Aneurismas Torácicos
SUMÁRIO
A aorta ascendente
A aorta ascendente é a primeira porção da aorta e se origina no ventrículo esquerdo do coração, na valva aórtica. Ela segue em direção superior e ligeiramente à direita, até a transição com o arco aórtico, aproximadamente ao nível da segunda articulação esternocostal direita.
Possui cerca de 5 cm de comprimento e seu diâmetro normal varia de 30 a 40 mm em adultos. Da aorta ascendente surgem as artérias coronárias direita e esquerda, que suprem o coração. Essa porção da aorta é envolvida pelo pericárdio, sendo considerada uma estrutura intrapericárdica.
O arco aórtico
O arco aórtico é a porção curva da aorta que conecta a aorta ascendente à aorta descendente. Ele se localiza no mediastino superior, aproximadamente ao nível da segunda vértebra torácica T2 e se estende até a borda inferior da quarta vértebra torácica T4, onde dá origem à aorta descendente.
Do arco aórtico surgem três ramos principais responsáveis pela irrigação da cabeça, pescoço e membros superiores. O tronco braquiocefálico se divide em artéria carótida comum direita e artéria subclávia direita. A artéria carótida comum esquerda supre a cabeça e o pescoço. A artéria subclávia esquerda irriga o membro superior esquerdo.
A aorta descendente
A aorta descendente se origina na borda inferior da quarta a sexta vértebra torácica (T4-T6) e se estende até o diafragma, terminando logo acima do tronco celíaco. Outra referência anatômica útil é que ela se inicia após a origem da artéria subclávia esquerda.
É essencial entender o conceito do istmo aórtico, pois pode ser cobrado em provas. O istmo aórtico é uma região de transição embriológica localizada entre a artéria subclávia esquerda e o ligamento arterial. Embora possa apresentar um estreitamento fisiológico, não deve ser confundido com uma estenose patológica.
Ramos da Aorta Descendente
A aorta descendente possui múltiplos ramos, que são divididos em parietais e viscerais
Parietais principais:
- Artérias intercostais posteriores
- Artérias subcostais
Viscerais principais:
- Artérias brônquicas
- Artérias esofágicas
- Artérias mediastinais e pericárdicas
A artéria frênica superior é um ramo da aorta abdominal, e não da aorta torácica.
Artéria de Adamkiewicz
Outro ponto relevante é a artéria de Adamkiewicz, também chamada de artéria radicular magna. Essa artéria não é um ramo direto da aorta descendente, mas geralmente se origina de uma artéria intercostal posterior ou lombar, mais comumente entre T9 e L2. Ela é fundamental para a perfusão da medula espinhal, e sua obstrução pode causar isquemia medular.
Definição e Diagnóstico dos Aneurismas
Um aneurisma é uma dilatação arterial que ultrapassa 1,5 vezes o diâmetro normal do vaso. Em valores absolutos:
- Aneurisma da aorta torácica: ≥ 45 mm
- Aneurisma da aorta abdominal: ≥ 30 mm
A angiotomografia é o exame de escolha para diagnóstico, sendo superior à arteriografia e ao ultrassom.
Aneurismas da Aorta Torácica: Indicações Cirúrgicas
A indicação cirúrgica varia conforme o segmento da aorta afetado:
Aneurisma da Aorta Ascendente:
- Cirurgia indicada se o diâmetro ≥ 55 mm.
- Se o paciente tiver síndrome de Marfan ou válvula aórtica bicúspide, a cirurgia é indicada com ≥ 50 mm.
Aneurisma do Arco Aórtico:
- Cirurgia indicada se o diâmetro ≥ 55 mm.
Aneurisma da Aorta Descendente:
- Cirurgia recomendada se o diâmetro ≥ 55 mm (Society for Vascular Surgery, SVS).
Aneurisma Toracoabdominal:
- Indicação cirúrgica se o aneurisma incluir os vasos viscerais e ultrapassar 55 mm.
Associação entre Aneurismas Torácicos e Abdominais
A presença de aneurismas torácicos está associada a aneurismas abdominais em 20-25% dos casos. Portanto, sempre que um aneurisma for identificado na aorta torácica, é recomendável examinar o abdômen. No entanto, o contrário não é necessariamente verdadeiro, pois aneurismas abdominais nem sempre acompanham aneurismas torácicos.
Os principais fatores de risco incluem:
- Idade avançada
- Tabagismo
- Sexo masculino
- Hipertensão arterial não controlada
- Doenças do tecido conjuntivo (Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos)
A etiologia mais comum é degenerativa, um termo que abrange tanto aterosclerose quanto alterações estruturais da parede arterial relacionadas ao envelhecimento.
Tratamento Endovascular (TEVAR)
O Tratamento Endovascular do Aneurisma Torácico (TEVAR) mudou o manejo desses aneurismas, reduzindo a necessidade de toracotomia e clampeamento da aorta, o que minimiza a isquemia dos membros inferiores e órgãos viscerais. O pós-operatório costuma ser mais rápido, com alta hospitalar em 24 a 48 horas.
No entanto, o TEVAR não elimina o risco de isquemia medular, especialmente quando há cobertura extensa de artérias intercostais. Para mitigar esse risco, é fundamental:
- Monitorar a pressão do líquor nas primeiras 48 horas, mantendo-a abaixo de 10 mmHg.
- Evitar cobertura da artéria de Adamkiewicz sempre que possível.
- Na escolha da endoprótese, devem ser seguidos critérios como:
- Oversize (tamanho da endoprótese em relação à aorta saudável): 10 a 15%.
- Overlap (sobreposição entre endopróteses):
- ≥ 5 cm para próteses de diâmetros diferentes.
- ≥ 7,5 cm para próteses do mesmo diâmetro.
Complicações do TEVAR
As principais complicações incluem:
- Isquemia medular (cobertura de múltiplas artérias intercostais)
- Perfuração da aorta
- Colapso da endoprótese
- Fratura do metal da endoprótese
- Síndrome da pseudo-coartação
Síndrome de Shaggy Aorta
A Shaggy Aorta é caracterizada por trombos murais irregulares na parede da aorta, que podem embolizar para os membros inferiores. Esse quadro é frequentemente associado à doença aterosclerótica avançada e a complicações tromboembólicas.
Tratamento recomendado:
Anticoagulação ou antiagregação (dependendo do risco trombótico e hemorrágico).
Evitar intervenções cirúrgicas desnecessárias, pois a remoção dos trombos pode aumentar o risco de embolização.