Aneurismas Viscerais
SUMÁRIO
DEFINIÇÃO
Os aneurismas viscerais são dilatações anormais das artérias que irrigam órgãos abdominais e, embora raros, representam um risco significativo de complicações graves, como ruptura e hemorragia interna. Com o avanço das técnicas diagnósticas e terapêuticas, a abordagem para esses aneurismas evoluiu consideravelmente, tornando o tratamento endovascular a opção preferida em muitos casos.
Definição e Epidemiologia dos Aneurismas Viscerais
Os aneurismas arteriais são definidos como dilatações vasculares que excedem 50% do diâmetro normal esperado. Nos aneurismas viscerais, essa definição pode variar conforme a artéria envolvida.
Embora pouco frequentes, os aneurismas viscerais apresentam taxas de ruptura elevadas e mortalidade significativa. A artéria esplênica é a mais acometida, representando cerca de 50 a 60% dos casos, seguida pelas artérias renais, hepáticas e mesentérica superior. O tronco celíaco e outras artérias são afetadas com menor frequência.
Além disso, há uma forte correlação entre aneurismas viscerais e a presença de aneurismas em outras localizações, como aorta e artérias periféricas. A literatura indica que até 30% dos pacientes com aneurismas viscerais apresentam aneurismas em outras partes do corpo, o que torna a triagem essencial.
Morfologia e Classificação
Os aneurismas viscerais podem ser classificados em dois tipos principais:
- Saculares: caracterizam-se por uma dilatação localizada em um ponto específico da parede arterial.
- Fusiformes: envolvem toda a circunferência do vaso.
Independentemente da morfologia, todos os aneurismas verdadeiros comprometem as três camadas da parede arterial (íntima, média e adventícia). Um aspecto crucial no diagnóstico diferencial é a distinção entre aneurismas verdadeiros e pseudoaneurismas, que resultam de traumas, infecções ou intervenções cirúrgicas e endovasculares.
Fatores de Risco e Etiologia
Os aneurismas viscerais podem ter origens diversas. Entre as principais causas estão:
- Doenças degenerativas: a aterosclerose é um fator importante, especialmente em idosos.
- Displasia fibromuscular: associada a aneurismas de artéria renal e mesentérica superior.
- Hipertensão portal: relacionada a aneurismas esplênicos.
- Doenças do tecido conjuntivo: síndromes como Marfan e Ehlers-Danlos aumentam a fragilidade arterial.
- Multiparidade: aneurismas esplênicos são mais frequentes em mulheres com múltiplas gestações.
- Pseudoaneurismas: podem ser causados por trauma, infecção ou procedimentos invasivos.
Durante muito tempo, acreditou-se que aneurismas com calcificação parietal eram menos propensos à ruptura. No entanto, estudos recentes desmentiram essa ideia, mostrando que aneurismas calcificados apresentam risco semelhante aos não calcificados.
Apresentação Clínica e Diagnóstico
A maioria dos aneurismas viscerais é assintomática e diagnosticada incidentalmente em exames de imagem solicitados por outros motivos, como ultrassonografia para investigação de cálculos renais.
Nos casos sintomáticos, a dor abdominal é a manifestação mais comum, geralmente indicando expansão ou ruptura iminente. Em gestantes, a taxa de ruptura aumenta no terceiro trimestre, com alta mortalidade materno-fetal.
A ruptura pode ser retroperitoneal ou intraperitoneal, sendo esta última mais grave. Em alguns casos, ocorre o fenômeno da ruptura em dois tempos, no qual o sangramento inicial é contido no retroperitônio, estabilizando temporariamente o paciente. Quando o hematoma rompe para a cavidade peritoneal, ocorre um choque hemorrágico abrupto.
O exame físico raramente contribui para o diagnóstico, pois a palpação geralmente não detecta aneurismas viscerais.
Exames de Imagem
A escolha do exame de imagem depende do contexto clínico:
- Ultrassonografia: útil para rastreamento, mas limitada em pacientes obesos ou com meteorismo intestinal.
- Angiotomografia (CTA): método de escolha para diagnóstico e planejamento terapêutico. Permite avaliar tamanho, trombos murais e relação com estruturas adjacentes.
- Arteriografia: útil em planejamento cirúrgico e endovascular, mas não permite avaliação da parede arterial nem de aneurismas sincrônicos.
Indicações e Modalidades de Tratamento
O manejo dos aneurismas viscerais varia conforme suas características morfológicas e o risco de ruptura.
Critérios para Tratamento
- Aneurismas fusiformes assintomáticos: ≥ 20 mm.
- Aneurismas saculares, pseudoaneurismas e aneurismas micóticos: Sempre tratados, independentemente do tamanho.
- Gestantes, pacientes com hipertensão portal ou sintomáticos: Indicação de tratamento imediato devido ao alto risco de ruptura.
Abordagens Terapêuticas
O tratamento pode ser cirúrgico ou endovascular, sendo o segundo preferido na maioria dos casos. As opções incluem:
- Embolização com molas: técnica minimamente invasiva, eficaz para aneurismas saculares e pseudoaneurismas.
- Stents revestidos: utilizados para exclusão do aneurisma, preservando a circulação arterial.
- Técnica de gaiola: colocação de um stent não revestido sobre o óstio do aneurisma, permitindo a passagem de um cateter para embolização seletiva.
A escolha do procedimento depende da localização do aneurisma, anatomia vascular e experiência da equipe médica.
