EX TABAGISTA
CIRROSE DE ETIOLOGIA AE EM INVESTIGAÇÃO
PACIENTE JA RECUPEROU PRATICAMENTO DE TODOS OS DEFFICITS NEUROLOGICOS. 

## AMBULATORIO CIRURGIA VASCULAR ##
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#ID: RUBENS HERNANDES, 77 ANOS, R 761923
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#QP: AVCI COM SINTOMAS DE DIMIDIO A DIREITA 13/12/25
ESTENOSE DE CAROTIDA INTERNA ESQUERDA >70% ANGIO TC 01/26
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#HMA: PACIENTE COMPARECE AO PRONTO SOCORRO ENCAMINHADO VIA CROSS POR ASSIS PARA AVALIAÇÃO EQUIPE VASCULAR. REFERE QUE HOUVE UMA QUEDA AO TENTAR SE SENTAR, NEGANDO PRÓDROMOS. SEGUNDO PACIENTE O MID PERDEU FORÇA E HABILIDADE DE SE MOVIMENTAR. APRESENTOU PERDA DE FALA MOMENTÂNEA, RECUPERANDO TODAS AS PERDAS ALGUMAS HORAS APÓS O EVENTO. 24 HORAS APÓS APRESENTOU NOVAMENTE DÉFICITS E FOI INTERNADO NA ORIGEM. REALIZOU 2 TC, SENDO QUE A PRIMEIRA, 24 HORAS APÓS O EVENTO NÃO APONTOU NENHUMA ALTERAÇÃO E A SEGUNDA APONTOU DX DE AVCI. FCIOU INTERNADO POR 15 DIAS PARA OBSERVAÇÃO E DEMAIS CONDUTAS. APÓS ALTA, PACIENTE APRESENTOU INFECÇÃO DE URINA E PNEUMONIA, SENDO INTERNADO NOVAMENTE. ENTÃO, NESTA ÚLTIMA INTERNAÇÃO, CONFORME AGENDADO PRREVIAMENTE, REALIZOU EXAMES DE IMAGEM PARA AVALIAÇÃO DE CARÓTIDAS. HOJE PACIENTE ENCONTRA-SE EM RECUPERAÇÃO DE MOVIMENTOS E SENSIBILIDADE DE MEMBROS AFETADOS. RELATA QUE EM 2019 HOUVE EPISÓDIO SEMELHANTE, COMO HEMIPLEGIA FACIAL, COM RECUPERAÇÃO ESPONTÂNEA.
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#AP
- CMB: HAS, DM2
- MUC: LOSARTANA 50MG (1-0-0), ATENOLOL 25MG (0-0-1), ROSUVASTATINA + EZETIMIBA 10MG + 10MG (0-1-0), DAPAGLIFOZINA 10MG (0-1-0), INSULINA, CLOBAZAN (SOS PARA ANSIEDADE), RIVAROXANA 15MG (1-0-0)
- ALERGIA: NEGA.
- HV: EX-TABAGISTA HÁ 16 ANOS. EX-ETILISTA SOCIAL.
- CX PRÉVIAS/INTERNAÇÕES: INTERNADO POR CAXUMBA HÁ ALGUNS ANOS. NEGA CIRURGIAS PRÉVIAS.
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#AMBULATORIO: PACIENTE EM CONSULTA AMBULATORIAL APÓS ALTA, REFERE MELHORA PROGRESSIVA DOS DEFICITS DO AVC. ESTÁ EM ACOMPANHAMENTO FISIOTERÁPICO E USANDO M.U.C. CONFORME ORIENTADO. NEGA NOVOS EPISODIOS DE ALTERAÇÕES NEUROLOGICAS, ASSIM COMO SINCOPE, LIPOTIMIA OU CONFUSAO MENTAL. QUEIXA-SE APENAS DE TONTURA ESPORÁDICA, ALÉM DE ASTENIA. NEGA OUTRAS QUEIXAS OU INTERCORRÊNCIAS.
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#EF
- EG: BEG, LOTE, CORADO, HIDRATADO, ACIANOTICO, ANICTERICO
- AP: MV+ BILAT FD S/RA, SEM SINAIS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO.
- AC: 2BRNF S/S, TEC < 3 SEG, PULSOS CHEIOS E SIMÉTRICOS.
- ABD: SEMIGLOBOSO, RHA+ NORMOATIVOS, TIMPANISMO HABITUAL, FLÁCIDO E INDOLOR À PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA, SEM SINAIS DE PERITONISMO.
- EXT: TEC < 3S, AUSÊNCIA DE EDEMA, PULSOS AMPLOS, SIMÉTRICOS E PRESENTES.
- NEURO: PIRF, SEM SINAIS MENÍNGEOS, ECG = 15. PARES CRANIANOS PRESERVADOS, SEM AFASIA OU DÉFICIT DE FALA E LINGUAGEM. PRESENÇA DE ATAXIA DE MARCHA A DIREITA.
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#EXAMES EXTERNOS:
02/26: NA 140 / K 4,8 / CR 0,75 / HB 11,4 / HT 34,3 / PLAQ 284000
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ECG 12/25: TAQUICARDIA SINUSAL / PROVÁVEL DILATAÇÃO DO ÁTRIO ESQUERDO / PROGRESSÃO ANORMAL DA ONDA R, TRANSIÇÃO TARDIA / OSCILAÇÃO DA LINHA DE BASE NAS DERIVS V1
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ECOCARDIOGRAMA 12/25: FUNÇÃO CONTRÁTIL DO V.E. PRESERVADO
REMODELAMENTO CONCENTRICO DO VENTRÍCULO ESQUERDO
DISFUNÇÃO DIASTÓLICA DO VE GRAU I
INSF. TRICUSPIDE DE GRAU DISCRETO
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ANGIO TC VASOS CERVICAIS 01/26:
ANÁLISE: -Tronco bráquiocefálico arterial D, e artérias subclávias D e E, de contornos regulares e
calibres preservados.
-Artérias vertebrais direita e esquerda com espessamento parietal,forma, calibre e fluxos
preservados.
-Artérias carótidas comuns, bulbos carotídeos, carótidas interna e externa à Dir., de forma,
contornos, e fluxo conservados, sem zonas de afilamentos.
-Calcificações ateromatosas e acentuado afilamento da artéria carótida interna Esq., após o bulbo
carotídeo.
-Ausência de dilatação sacular nos segmentos avaliados.
-Após a administração endovenosa do agente de contraste não observamos extravazamento de
contraste.
CONCLUSÃO: -Angio CT dos vasos cervicais evidenciou:
-Espessamento fibrointimal.
-Calcificações ateromatosas e acentuado afilamento da artéria carótida interna Esq., após o bulbo
carotídeo (>70%).

AVALIADO TC 5 DE JANEIRO DE 2026 NO DIA DE HOJE, TC DE FORA DO SISTEMA DO HC. LOGIN F8AAD24D; SENHA A3F2BFE3, URL: EXAMES.IMAGE2DOC.COM.BR.
ACID: ESTENOSE DE 40%
ACIE: 70%
VD: NL
VE: 60% EM OSTIO

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CONDUTA DISCUTIDA COM EQUIPE:
- ENCAMINHO NOVAMENTE AO CARDIOLOGISTA AFIM DE ESTRATIFICAR RISCO CIRURGICO PARA ANGIOPLASTIA
- SOLICITO EXAMES PRE-OPS
FAÇO REFERENCIA PARA SANTA CASA DE MARILIA PARA TTO ENDOVASCULAR DE ACIE DEVIDO A ESTENOSE SINTOMATICA COM AVE EM DEZEMBRO DE 2025; 
- AGENDO RETORNO APÓS REALIZAÇÃO DE EXAMES E AVALIAÇÃO CARDIOLOGICA
- ORIENTO SOBRE A PRESENÇA DE SINAIS DE ALARME, E QUE RETORNE AO PS CASO APRESENTE ALGUM