Hipóteses diagnósticas:

 

CIRURGIA VASCULAR - DIA DA INTERNÇÃO 20/03/2026

 

HD:
03/04/2026 POI de desbridamento de pé e joelho esquerdo, também de coto de amputação de perna a direita. Realizado aproximação de planos. Sem intercorrências.
03/04/2026 Suspendido antibióticos Vancomicina e Tazocin em D8 por controle de foco infeccioso e efeitos colaterais importantes.
Episódios de hipertermia desde o dia 29/03/202 com uso de vancomicina mesmo com infusão lentificada.
Vancomicina, doses em elevação desde o início, atualmente com 2 gramas de 12 em 12 horas e sem atingir nível terapêutico.
02/04/2026  Troca de curativo, no quarto, de MID devido a dores relacionadas com a localização do dreno do curativo a vácuo. Sem intercorrências. Melhora total das dores após a retirada.

31/03/2026 Retorno da função vesical.
31/03/2026 PO de curativo com alginato de prata e a vácuo em MID. Sem intercorrências. Melhora importante da lesão em relação à última cirurgia. Sem secreções. Realizado retirado do curativo sem sedação. Realizado sedação para limpeza mecânica e enzimática com clorexidina e fixação de novo dreno e vácuo.
29/03/2026 PO de desbridamento mais curativo com alginato de prata e a vácuo em MID. Sem intercorrências. Melhora importante da lesão em relação à última cirurgia. Retirada de todos os pontos da sutura de FCC em MSE e pé MIE e sem sinais de infeção.
29/03/2026  Temperatura das 37,7 às 13:30 hs relacionado com celulite na topografia de acesso venoso em MSD, com melhora importante do PCR e do estado geral após a troca do acesso. Transfundido 1 concentrado de hemácia durante a cirurgia devido a HB limítrofe e previsão de novos desbridamentos.

28/03/2026 Reação  mastocitária após infusão de vancomicina, com presença de pruído em tronco e membros superiores.
27/03/2026 PO de desbridamento mais curativo com alginato de prata e a vácuo de MID. Sem intercorrências. Melhora importante da lesão em relação à última cirurgia.
25/03/2026 PO de desbridamento mais curativo a vácuo de MID.
24/03/2026 PO abertura de pontos de sutura + fasciotomia + drenagem de coleção purulenta em perna direita devido a fasceite necrotizante.

24/03/2026 Transfusão de 2 concentrados de hemácias.
21/03/2026 PO de amputação transtibial de MID devido a inviabilidade dos tecidos causados por Esmagamento de pé e tornozelo de MID por veículo em rodovia.
19/03/2026 PO de exploração cirúrgica mais fixação com fio metálico de tornozelo de membro inferior à direita em Osvaldo Cruz

19/03/2026 Trauma:

Anemia aguda por trauma
Ferimento corto contuso em punho de membro superior à esquerda.

Ferimento corto contuso em pé e tornozelo membro inferior à esquerda.
Presença de escoriações em tórax, face, e membros inferiores.

Esmagamento de pé e tornozelo membro inferior à direita.
Contusão de arcos costais anteriores e inferiores a esquerda com presença de costocondrite.

TCE leve
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ATB
D1 Tazocin 25/03/2026. Suspendido em D8.
D1 Vancomicina 25/03/2026. Suspendido em D8.

Suspensos
gentamicina
ciprofloxacino
clindamicina
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D1 de hiperbárica 25/03/2026

D10 em 03/04/2026
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D0 de curativo a vácuo em 25/03/2026. Total de 8 dias em 01/04/2026.
Curativo com alginato desde 27/03/2026 até o dia de hoje, 03/04/2026.

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AP:
Sem antecedentes patológicos ou uso de medicações.
Nega alergias
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EVOLUÇÃO:
Paciente sem queixas.

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AGUARDA
Sem pendências

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BEG anictérico, acianótico, corado, hidratado, eupneico, Glasgow 15 e sem déficits neurológicos sensitivos ou motores.
ST: Murmúrio vesicular presente e normal, e sem ruídos adventícios. Bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas, 2 tempos e sem sopros
SA: indolor e sem VCM
MEMBRO SUPERIOR À DIREITA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Edema: não. Presença de FCC em punho.
MEMBRO SUPERIOR À ESQUERDA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Edema: não. Presença de hiperemia e calor local em terço médio de antebraço e com dor a palpação local.

MEMBRO INFERIOR À DIREITA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Varizes: C1. Edema: não. Ferida operatória de amputação de perna mantida fechada e dentro da normalidade.
MEMBRO INFERIOR À ESQUERDA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Varizes: C1. Edema: não. Presença de FCC em dorso do pé.

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HMA DA ENTRADA NO PS: :
Paciente foi vítima de uma queda de bicicleta durante a atividade de ciclismo. Após a queda, enquanto trafegava na margem de uma rodovia, sofreu atropelamento por um caminhão, o que pode ter causado esmagamento do tornozelo pela roda do veículo. O trauma ocorreu ontem, por volta das 16 horas.
Hoje, às 10 horas da manhã, fui solicitado pelo Dr. Décio, ortopedista, para avaliar o pé e tornozelo de MID da paciente que se encontrava no pronto-socorro.

 

Avaliação Inicial e Comunicação com a Família
Em uma conversa privada, o doutor Décio, ortopedista, juntamente com outros residentes de ortopedia, e comigo chegamos ao consenso sobre a inviabilidade do pé do membro inferior direito. Após uma avaliação clínica e a realização de uma tomografia, a situação foi comunicada à família, composta pelo pai, irmão e esposa do paciente. Foi discutida a gravidade do caso e a necessidade de amputação.

Mudança na Decisão Cirúrgica
Às 15:00, a doutora Heloísa, cardiologista que trabalha na Santa Casa e é amiga da família, informou que o Dr. Décio não realizaria a cirurgia de amputação e que indicaria um outro colega para o procedimento. A médica também mencionou que a família estava solicitando uma segunda opinião de um cirurgião vascular.

Encontro com a Família
Às 18:00, dirigi-me à enfermaria, acompanhado pela doutora Gabriela, cirurgiã vascular, para conversar com a família no corredor em frente ao quarto. A doutora Heloísa comunicou que, há alguns instantes, o Dr. Décio e o Dr. Hafner, cirurgião vascular, avaliaram uma paciente e informaram à família que não realizariam a amputação, optando por observar o caso até as 7 horas da manhã de sábado. Sem entrar em contato comigo para me informar da decisão.

Solicitação da Família
No dia seguinte, o Dr. Hafner, por solicitação da família, entrou em contato pedindo que eu também participasse da cirurgia. Ao final, a família solicitou que o caso fosse conduzido por mim como médico titular.

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Data/Hora coleta: 02/04/2026 - 07:00:00
Hemoglobina 10,1 g/dL (12,0 a 15,5 g/dL)
Hematócrito 28,7% (35,0 a 45,0%)
LEUCÓCITOS: 10.250/mm³ (4.500 a 10.000/mm³)
SEGMENTADOS: 77,7% (40 a 62%)
LINFÓCITOS: 12,9% (25 a 45%)
PLAQUETAS: 765.000/mm³ (140.000 a 450.000/mm³)
UREIA: 26 mg/dL
CREATININA: 0,73 mg/dL
SÓDIO: 134 mEq/L (136 a 145 mEq/L)
POTÁSSIO: 5,3 mEq/L (3,5 a 5,1 mEq/L)
PROTEÍNA C REATIVA: 47,60 mg/L (Inferior a 5,00 mg/L)

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PCR
Resultados Anteriores:

30/03/2026 - 45,80
29/03/2026 - 66,30
28/03/2026 - 138,00
27/03/2026 - 103,00
26/03/2026 - 260,00
24/03/2026 - 390,00
21/03/2026 - 346,00

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HEMOCULTURA - AMOSTRA 1
DataHoraLaudo
31/03/2026 09:03:01Cultura negativa em 24 horas.
01/04/2026 08:20:46Cultura negativa em 48 horas.

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29/03/2026
UROCULTURA
MICRORGANISMO ISOLADO:
Cultura negativa.

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29/03/2026
CULTURA
Material:
TENDÃO
Método:
CULTURA EM MEIOS ESPECÍFICOS.
BACTERIOSCOPIA
Não foram observados germes coráveis pelo método de gram.
MICRORGANISMO ISOLADO:
Cultura negativa.

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PREVISÃO DE ALTA
Sexta feira desta semana. Com retorno agendado para regularização de coto.

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PLANO e CONDUTA:
Alta hospitalar.