Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal horizontal. Raquianestesia, sob monitorização (oximetria, ECG, pressão arterial não invasiva).

Preparação
Assepsia com clorexidina alcoólica 2% na região inguinal direita e membros inferiores bilaterais. Campos estéreis posicionados.

Flebectomia Bilateral
Remoção de varizes colaterais (coxa e perna) com ganchos de flebectomia (técnica de Müller) bilateralmente. Aproximadamente 30 microincisões por membro.

Hemostasia
Realizado compressão hemostática manual após a retirada de cada trajeto colateral. Perda sanguínea estimada: 50 mL.

Sutura
As incisões menores foram fechadas com fitas adesivas estéreis (Steri-Strip). Incisões proeminentes de flebectomia foram fechadas com nylon 5-0 (pontos simples).

Curativo e Compressão
Enfaixamento compressivo dos membros inferiores (20-30 mmHg), mantendo tornozelos livres. Utilizado no enfaixamento a malha tubular, seguido de algodão ortopédico, e finalizando com ataduras. Compressão mantida por 2 dias, seguida por uso de meia elástica (20-30 mmHg).

Desfecho
Procedimento sem intercorrências (duração: 90 minutos). Paciente encaminhada à recuperação anestésica (2 horas). Alta após diurese espontânea e escore de Aldrete ≥ 9.

Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal horizontal. Raquianestesia, sob monitorização (oximetria, ECG, pressão arterial não invasiva).

OU

Paciente em decúbito dorsal horizontal, com membros inferiores expostos e joelhos em leve flexão, apoiados em coxins estéreis. Anestesia local com sedação leve (midazolam 2-5 mg IV e fentanil 50-100 mcg IV), complementada por anestesia tumescente. Monitorização contínua com oximetria de pulso, eletrocardiograma e pressão arterial não invasiva.

A solução tumescente foi preparada com 1000 mL de solução salina 0,9%, 50 mL de lidocaína a 1%, 1 mg de epinefrina 1:1000 e 10 mL de bicarbonato de sódio a 8,4%.

Mapeamento venoso pré-operatório com Doppler confirmando refluxo na veia safena magna bilateral (>0,5 segundos) e diâmetro venoso adequado (3-12 mm). Trajetos da veia safena magna e varizes colaterais marcados na pele com caneta estéril sob orientação de ultrassom Doppler.

Preparação
Assepsia e antissepsia dos membros inferiores, da região inguinal aos tornozelos, com clorexidina alcoólica 2%. Campos estéreis posicionados.

Acesso Cirúrgico e Ablação por Laser Endovenoso

• Acesso Venoso: Sob orientação ultrassonográfica, realizada punção percutânea da veia safena magna direita na região proximal da perna (acesso anterógrado), utilizando agulha 18G e técnica de Seldinger. Fio-guia inserido, seguido de introdutor 6 Fr. Fibra óptica de laser (1064 nm, ex.: Nd:YAG) de 400 micras posicionada 2 cm distal à junção safenofemoral, confirmado por ultrassom. Procedimento repetido na veia safena magna esquerda.
• Anestesia Tumescente: Infiltrada solução tumescente ao longo do trajeto da safena magna bilateral, sob orientação ultrassonográfica, utilizando agulha 22G. Infiltração de 5-10 mL/cm, criando halo perivenoso para analgesia, compressão da veia e proteção térmica dos tecidos adjacentes (nervos, pele).
• Ablação: Energia de laser (1064 nm) aplicada em modo contínuo, com densidade energética de 60-80 J/cm (ajustada ao diâmetro venoso), retraindo a fibra óptica a uma velocidade de 1-2 mm/s. Ablação completa da safena magna desde 2 cm distal à junção safenofemoral até o terço proximal da perna, bilateralmente. Oclusão de safena magna confirmada por ultrassom no intraoperatório, observando-se veia totalmente colapsada e sem refluxo no trajeto tratado.

Flebectomia
Varizes colaterais bilaterais (regiões da coxa e perna) removidas por flebectomia (técnica de Müller). Microincisões de 2-3 mm realizadas com bisturi 11 sobre varizes marcadas, seguidas de extração com ganchos de flebectomia. Aproximadamente 8-10 microincisões por membro. Hemostasia local com compressão manual. Microincisões fechadas com fitas adesivas estéreis.

Hemostasia
Revisão final da hemostasia nas microincisões e sítios de punção com compressão manual. Perda sanguínea estimada: 40 mL.

Curativo e Compressão
Enfaixamento compressivo bilateral dos membros inferiores com bandagem elástica (20-30 mmHg), mantendo tornozelos e pés livres. Orientada transição para meia elástica de média compressão (20-30 mmHg) após 48 horas, mantida por 2 semanas.

Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 80 minutos. Paciente acordada, com analgesia adequada e sem complicações imediatas. Transferida à sala de recuperação por 2 horas, com alta hospitalar no mesmo dia após deambulação e avaliação.

Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal horizontal. Raquianestesia, sob monitorização (oximetria, ECG, pressão arterial não invasiva).

OU

Paciente em decúbito dorsal horizontal, com membros inferiores expostos e joelhos em leve flexão, apoiados em coxins estéreis. Anestesia local com sedação leve (midazolam 2-5 mg IV e fentanil 50-100 mcg IV), complementada por anestesia tumescente. Monitorização contínua com oximetria de pulso, eletrocardiograma e pressão arterial não invasiva.

A solução tumescente foi preparada com 1000 mL de solução salina 0,9%, 50 mL de lidocaína a 1%, 1 mg de epinefrina 1:1000 e 10 mL de bicarbonato de sódio a 8,4%.

Mapeamento venoso pré-operatório com Doppler confirmando refluxo na veia safena magna bilateral (>0,5 segundos) e diâmetro venoso adequado (3-12 mm). Trajetos da veia safena magna e varizes colaterais marcados na pele com caneta estéril sob orientação de ultrassom Doppler.

Preparação
Assepsia e antissepsia dos membros inferiores, da região inguinal aos tornozelos, com clorexidina alcoólica 2%. Campos estéreis posicionados.

Acesso Cirúrgico e Ablação por Radiofrequência

• Acesso Venoso: Sob orientação ultrassonográfica, realizada punção percutânea da veia safena magna direita na região proximal da perna (acesso anterógrado), utilizando agulha 18G e técnica de Seldinger. Fio-guia inserido, seguido de introdutor 7 Fr. Realizado irrigação do introdutor com soro fisiológico 0,9%. Introduzido cateter de radiofrequência e posicionado 2 cm distal à junção safeno femoral, confirmado por ultrassom. Procedimento repetido na veia safena magna esquerda.
• Anestesia Tumescente: Infiltrada solução tumescente ao longo do trajeto da safena magna bilateral, sob orientação ultrassonográfica, utilizando agulha espinhal 22G. Infiltração de 5-10 mL/cm, criando halo perivenoso para analgesia, compressão da veia e proteção térmica dos tecidos adjacentes (nervos, pele).
• Ablação: Energia de radiofrequência aplicada em ciclos (120°C, 20 segundos por segmento), retraindo o cateter em incrementos de 6,5 cm, conforme protocolo do dispositivo. Ablação completa da safena magna desde 2 cm distal à junção safeno femoral até o terço proximal da perna, bilateralmente. Observado por ultrassom no intraoperatório a presença de veia safena magna totalmente colapsada e sem refluxo no trajeto tratado.

Flebectomia
Varizes colaterais bilaterais removidas por flebectomia (técnica de Müller). Microincisões de 2-3 mm realizadas com bisturi número 11 sobre varizes marcadas, seguidas de extração com ganchos de flebectomia. Aproximadamente 10-12 microincisões por membro. Hemostasia local com compressão manual. Microincisões fechadas com fitas adesivas estéreis.

Hemostasia
Revisão final da hemostasia nas microincisões e sítios de punção com compressão manual. Perda sanguínea estimada: 50 mL.

Curativo e Compressão
Enfaixamento compressivo bilateral dos membros inferiores com bandagem elástica (20-30 mmHg), mantendo tornozelos e pés livres. Orientada transição para meia elástica de média compressão (20-30 mmHg) após 48 horas, mantida por 2 semanas.

Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 90 minutos. Paciente acordada, com analgesia adequada e sem complicações imediatas. Transferida à sala de recuperação por 2 horas, com alta hospitalar no mesmo dia após deambulação e avaliação.

Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal horizontal. Raquianestesia, sob monitorização (oximetria, ECG, pressão arterial não invasiva).

Preparação
Assepsia com clorexidina alcoólica 2% na região inguinal direita e membros inferiores bilaterais. Campos estéreis posicionados.

Safenectomia
Incisão inguinal (3 cm) na topografia da junção safenofemoral. Dissecção da junção, preservando o nervo femoral e os vasos linfáticos. Realizada a seção seguida de ligadura das tributárias da crossa com fio de algodão 3-0. Realizada a seção da veia safena magna a 1 cm da junção safenofemoral, seguida de ligadura dupla da junção safenofemoral com fio de algodão 0, complementada por ligadura transfixante com prolene 4-0.

Incisão no tornozelo na topografia da veia safena magna, seguida de sua dissecção. Realizada flebotomia na veia safena magna, seguida da introdução do fleboextrator de distal para proximal, com recuperação da extremidade livre na região inguinal. Realizada a seção e ligadura da veia safena magna com fio de algodão 3-0 distalmente à flebotomia.

Realizada a fixação da veia safena magna ao fleboextrator na topografia da região inguinal com uso de cordonê. Realizada a fleboextração completa da veia safena magna por tração do fleboextrator, seguindo o sentido craniocaudal. Utilizada compressão manual hemostática na coxa e na perna ao longo do trajeto da veia safena magna. Após, realizada ordenha no sentido caudocranial para retirada de coágulos retidos no trajeto da veia safena magna.

Flebectomia Bilateral
Remoção de varizes colaterais (coxa e perna bilaterais) com ganchos de flebectomia (técnica de Müller) bilateralmente. Aproximadamente 30 microincisões por membro.. Realizado compressão hemostática manual após a retirada de cada trajeto colateral. As menores fechadas com fitas adesivas estéreis (Steri-Strip)

Hemostasia
Realizada com eletrocautério e compressão manual. Perda sanguínea estimada: 50 mL.

Sutura
Incisão inguinal: sutura em planos com poliglactina 3-0 (subcutâneo) e nylon 4-0 (intradérmico). Incisões proeminentes de flebectomia: nylon 5-0 (pontos simples).

Curativo e Compressão
Curativo com gaze estéril e micropore nas incisões da região inguinal. Enfaixamento compressivo dos membros inferiores (20-30 mmHg), mantendo tornozelos livres. Utilizado no enfaixamento a malha tubular, seguido de algodão ortopédico, e finalizando com ataduras. Compressão mantida por 2 dias, seguida por uso de meia elástica (20-30 mmHg).

Desfecho
Procedimento sem intercorrências (duração: 90 minutos). Paciente encaminhada à recuperação anestésica (2 horas). Alta após diurese espontânea e escore de Aldrete ≥ 9.

Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal horizontal, com braço direito abduzido a 90° e fixado em suporte estéril.

Anestesia geral orotraqueal, preferida devido à extensão do procedimento e necessidade de dissecção ampla, com monitorização contínua (oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva no braço contralateral).

ou

Alternativamente, bloqueio supraclavicular com bupivacaína 0,25% pode ser usado em pacientes selecionados.

Membro superior direito exposto, com cotovelo em leve flexão.

Fístula Arteriovenosa Braquiobasílica Direita com Superficialização

Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal horizontal, com braço direito abduzido a 90° e fixado em suporte estéril. Anestesia geral orotraqueal, preferida devido à extensão do procedimento, com monitorização contínua (oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva no braço contralateral). Bloqueio supraclavicular com bupivacaína 0,25% considerado em pacientes selecionados. Membro superior direito exposto, com cotovelo em leve flexão.

Preparação
Assepsia e antissepsia do braço e antebraço direitos, da axila ao punho, com clorexidina alcoólica 2%. Campos estéreis posicionados, isolando a face medial do braço. Mapeamento venoso pré-operatório com Doppler confirmando veia basílica >3 mm e artéria braquial >2 mm.

Acesso Cirúrgico

• Anastomose: Incisão longitudinal de 6 cm na face medial do braço direito, imediatamente proximal à fossa cubital, sobre a projeção da artéria braquial e veia basílica. Dissecção cuidadosa por planos, preservando o nervo mediano, nervo cutâneo medial do antebraço e ramos venosos colaterais. Artéria braquial e veia basílica isoladas com fitas de silicone, dissecadas por 5 cm para mobilidade adequada.
• Superficialização: Incisão longitudinal de 10 cm ao longo da face medial do braço, da fossa cubital à axila, para dissecção completa da veia basílica. Veia mobilizada ao longo de seu trajeto, com ligadura de ramos colaterais usando poliglactina 6-0 para facilitar transposição.

Construção da Fístula

• Preparação Vascular: Veia basílica mobilizada e seccionada obliquamente para criar uma extremidade biselada. Veia dilatada suavemente com soro fisiológico estéril para reduzir espasmo. Artéria braquial inspecionada, confirmando fluxo adequado.
• Heparinização: Após seção da veia basílica, irrigada solução heparinizada local (1.000 UI em 10 mL de soro fisiológico) na veia basílica para prevenir trombose durante a manipulação.
• Anastomose: Clampeamento suave da artéria braquial com microclamps vasculares atraumáticos. Arteriotomia longitudinal de 6 mm com bisturi 11, estendida com microtesoura. Anastomose término-lateral realizada entre a veia basílica e a artéria braquial, utilizando sutura contínua de prolene 6-0 com técnica de dois fios para minimizar estenose. Após liberação dos clamps, verificado frêmito palpável na veia basílica.
• Superficialização: Veia basílica completamente mobilizada até a axila, liberada de aderências fasciais. Túnel subcutâneo superficial criado na face anteromedial do braço com dissector rombo, reposicionando a veia a 5-10 mm da superfície da pele. Veia fixada ao tecido subcutâneo com pontos de poliglactina 5-0 para evitar rotação ou colapso, garantindo ausência de torção.

Avaliação Intraoperatória
Ausência de sangramento na anastomose ou no túnel. Pulsos radiais e ulnares preservados, indicando ausência de isquemia. Veia basílica distendida, acessível para punção futura (profundidade <10 mm).

Hemostasia
Revisão rigorosa da hemostasia nas incisões e ao longo do trajeto da veia com eletrocautério bipolar e compressão manual. Perda sanguínea estimada: 5 mL.

Sutura
Fechamento por planos: tecido subcutâneo com poliglactina 4-0, pele com nylon 4-0 em pontos intradérmicos nas incisões da anastomose e superficialização, garantindo cicatriz estética.

Curativo
Aplicado curativo com gaze estéril e bandagem sem compressão sobre a fístula para preservar o fluxo.

Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 120 minutos. Paciente extubada, com frêmito preservado na fístula e sem déficits neurológicos ou isquêmicos no membro. Transferida à enfermaria para monitorização por 24 horas, com alta hospitalar após avaliação do coto e dreno (se colocado).

Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal, com braço direito abduzido a 90° e fixado em suporte estéril. Anestesia local com lidocaína 1% (10 mL) infiltrada na região do punho direito, complementada por sedação leve (midazolam 2 mg IV, se necessário). Monitorização com oximetria de pulso, eletrocardiograma e pressão arterial não invasiva no braço contralateral. Membro superior direito exposto, com cotovelo em leve flexão.

Preparação
Assepsia e antissepsia do antebraço em membro superior à direita com clorexidina alcoólica 2%. Campos estéreis posicionados, isolando a região do punho.

Acesso Cirúrgico
Incisão longitudinal de 6 cm no punho direito, na face volar, sobre a projeção da artéria radial e veia cefálica, proximal à prega do punho (local confirmado por mapeamento venoso pré-operatório com Doppler, indicando veia cefálica >2,5 mm e artéria radial >2 mm). Dissecção cuidadosa por planos, preservando ramos nervosos cutâneos (nervo cutâneo lateral do antebraço). Artéria radial e veia cefálica isoladas com fitas de silicone, dissecadas por 4 cm para mobilidade adequada.

Construção da Fístula

• Preparação Vascular: Veia cefálica mobilizada, com ligadura de ramos colaterais usando poliglactina 6-0. Artéria radial inspecionada, confirmando fluxo adequado (teste de Allen negativo pré-operatório). Veia cefálica seccionada obliquamente para criar uma extremidade biselada e dilatada suavemente com soro fisiológico para reduzir espasmo.
• Heparinização: Após mobilização e seção da veia, irrigada solução heparinizada local (1.000 UI em 10 mL de soro fisiológico) para prevenir trombose durante a manipulação, conforme prática padrão.
• Anastomose: Clampagem suave da artéria radial com microclamps vasculares atraumáticos. Arteriotomia longitudinal de 6 mm com bisturi 11, estendida com tesoura de Potz. Anastomose término-lateral realizada entre a veia cefálica e a artéria radial, utilizando sutura contínua de prolene 7-0, com a técnica de 2 fios para minimizar estenose. Após liberação dos clamps, verificado frêmito palpável  na veia cefálica.

Ausência de sangramento na anastomose. Veia cefálica distendida, sem sinais de estenose ou trombose inicial. Pulso radial distal preservado, indicando patência da artéria.

Hemostasia
Revisão da hemostasia com eletrocautério bipolar e compressão manual. Perda sanguínea estimada: 5 mL.

Sutura
Fechamento por planos: tecido subcutâneo com poliglactina 5-0, pele com nylon 5-0 em pontos intradérmicos para minimizar cicatriz.

Curativo
Aplicado curativo com gaze estéril e bandagem elástica leve, sem compressão sobre a fístula para preservar o fluxo.

Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 60 minutos. Paciente acordada, com frêmito preservado na fístula e sem déficits neurológicos ou isquêmicos no membro. Transferida à enfermaria para monitorização por 6 horas, com alta hospitalar no mesmo dia após avaliação.

Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal, sob anestesia geral orotraqueal, complementada por cateter peridural torácico (bupivacaína 0,25%) para analgesia pós-operatória. Monitorização contínua com oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial invasiva, capnografia, e cateter urinário. Membros inferiores expostos, com coxins estéreis sob os joelhos para leve flexão.

Preparação
Assepsia e antissepsia do abdome (da linha xifoide ao púbis) e regiões inguinais bilaterais com clorexidina alcoólica 2%. Campos estéreis posicionados, isolando o campo operatório abdominal e femoral.

Acesso Cirúrgico

Abdominal: Incisão mediana da apófise xifoide ao púbis. Dissecção por planos, com abertura do peritônio via transperitoneal. Exposição da aorta infrarrenal, com dissecção cuidadosa até a bifurcação aórtica, preservando veia cava inferior, veias renais esquerdas e ureteres. Aneurisma aórtico infrarrenal (diâmetro máximo estimado em 6 cm por angiotomografia prévia) e aneurismas das artérias ilíacas comuns bilaterais (diâmetros de 3,5 cm à direita e 3,2 cm à esquerda) identificados. Artérias ilíacas externas e internas isoladas com fitas de silicone.

Femoral: Incisões longitudinais bilaterais de 6 cm nas regiões inguinais, sobre as artérias femorais comuns (AFC). Dissecção por planos, preservando veias femorais e nervos femorais. Exposição das AFC, femorais (AF) e femorais profundas (AFP) bilaterais, isoladas com fitas de silicone.

Heparinização
Administrada heparina intravenosa (100 UI/kg, aproximadamente 7.000 UI) antes da clampagem arterial para prevenir trombose. Tempo de coagulação ativado (ACT) mantido acima de 250 segundos.

Construção do Enxerto

• Anastomose Proximal: Clampagem da aorta infrarrenal com clamp vascular atraumático, imediatamente abaixo das artérias renais, e clampagem das artérias ilíacas externas e internas bilaterais. Aorta aberta longitudinalmente com bisturi, com ressecção parcial da parede aneurismática para acesso. Trombo mural removido da luz aórtica. Realizado ligadura, com prolene 3.0, de ramos lombares com presença de sangramento retrógrado. Prótese de Dacron bifurcada (18x9 mm) anastomosada à aorta infrarrenal em configuração término-terminal, utilizando sutura contínua de prolene 3-0. A parede remanescente do aneurisma suturada sobre a prótese com poliglactina 3-0 para proteção.
• Túnel: Criados túneis retroperitoneais bilaterais, da pelve às regiões inguinais, com dissector rombo, garantindo trajeto livre de torção ou compressão. Ramos da prótese de Dacron passados pelos túneis até as AFC bilaterais.
• Anastomose Distal: Clampagem das AFC bilaterais. Arteriotomias longitudinais de 1,5 cm nas AFC. Ramos da prótese anastomosados às AFC em configuração término-lateral, com sutura contínua de prolene 5-0. Antes do fechamento final, lavagem anterógrada e retrógrada com soro fisiológico heparinizado (5.000 UI/L) para remover coágulos.

Avaliação Intraoperatória
Retirado clampes hemostáticos sequencial, iniciando pelas AFC, seguida pela aorta, com controle pressórico para evitar picos hipertensivos. Fluxo vigoroso na prótese confirmado por palpação e Doppler portátil. Pulsos femorais e distais (pedioso, tibial posterior) restaurados bilateralmente. Angiografia intraoperatória (se disponível) ou Doppler confirmando perviedade do enxerto sem estenoses, vazamentos ou endoleaks. Aneurismas ilíacos excluídos da circulação pela prótese.

Hemostasia
Revisão rigorosa da hemostasia nas anastomoses, lojas pélvica e inguinais com eletrocautério bipolar, compressão manual e aplicação de hemostáticos tópicos (ex.: celulose absorvível) se necessário. Perda sanguínea estimada: 600 mL. Transfusão de 2 unidades de concentrado de hemácias realizada intraoperatória, conforme necessidade.

Fechamento

• Abdominal: Peritônio fechado com sutura contínua de poliglactina 2-0. Fáscia anterior com sutura contínua de prolene 1-0. Subcutâneo com poliglactina 3-0, pele com grampos metálicos.
• Femoral: Subcutâneo com poliglactina 3-0, pele com nylon 4-0 em pontos intradérmicos.

Curativo
Aplicado curativo com gaze estéril, compressa absorvente e bandagem elástica nas incisões, sem compressão excessiva para preservar o fluxo no enxerto.

Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 270 minutos. Paciente extubada na sala cirúrgica, com pulsos femorais preservados e sem déficits neurológicos. Transferida à unidade de terapia intensiva (UTI) para monitorização por 48 horas, com ênfase em perfusionamento periférico, estabilidade hemodinâmica e controle pressórico (PA sistólica 120-140 mmHg).

Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal, com braço direito abduzido a 90° e fixado em suporte estéril. Anestesia geral orotraqueal, com monitorização contínua (oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial invasiva no braço contralateral). Membro superior direito exposto, com cotovelo em leve flexão.

Preparação
Assepsia e antissepsia do membro superior direito, da região axilar ao punho, com clorexidina alcoólica 2%. Campos estéreis posicionados, isolando a região braquial.

Acesso Cirúrgico
Incisão longitudinal de 4 cm na face medial do braço direito, sobre o sulco bicipital, na porção distal da artéria braquial. Dissecção por planos, preservando a veia basílica, nervo mediano e nervo cutâneo medial do antebraço. Exposição da artéria braquial, isolada com fitas de silicone, proximal e distal ao local da oclusão (identificada por ausência de pulso).

Heparinização
Administrada heparina intravenosa (5.000 UI) antes da clampagem arterial para prevenir trombose secundária.

Embolectomia
Clampagem sequencial da artéria braquial proximal e distal com clamps vasculares atraumáticos. Arteriotomia transversal de 1 cm com bisturi 11, estendida com tesoura de Potts. Identificado êmbolo oclusivo na luz da artéria braquial, com extensão parcial às artérias radial e ulnar. Inserido cateter de Fogarty (3 Fr) distalmente até as artérias do antebraço, com insuflação cuidadosa do balão e retirada lenta, removendo material tromboembólico. Passagem repetida até restauração de refluxo adequado. Passagem proximal do cateter (4 Fr) até a artéria axilar, removendo eventuais êmbolos secundários. Lavagem da luz arterial com soro fisiológico heparinizado (5.000 UI/L).

Avaliação Intraoperatória
Após embolectomia, verificado fluxo anterógrado vigoroso na braquial e refluxo adequado proximalmente. Pulsos distais (radial e ulnar) restaurados, confirmados por palpação e Doppler portátil. Coloração e temperatura do antebraço normalizadas. Sem sinais de síndrome compartimental, considerando tempo de isquemia inferior a 6 horas.

Fechamento da Arteriotomia
Arteriotomia fechada com sutura contínua de prolene 6-0, garantindo integridade luminal sem estenose. Retirado clampes hemostáticos sequencial, iniciando distalmente, com hemostasia local confirmada.

Hemostasia
Revisão da hemostasia com eletrocautério bipolar e compressão manual. Perda sanguínea estimada: 60 mL.

Sutura
Fechamento por planos: tecido subcutâneo com poliglactina 4-0, pele com nylon 5-0 em pontos intradérmicos.

Curativo
Aplicado curativo com gaze estéril e micropore na incisão braquial, sem compressão excessiva para preservar o fluxo arterial.

Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 50 minutos. Paciente extubada na sala cirúrgica, com pulsos distais preservados, sem déficits neurológicos ou motores no membro superior direito. Transferida à unidade de cuidados intermediários para monitorização por 24 horas, com ênfase em perfusionamento distal e estabilidade hemodinâmica.

Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal, com braço direito abduzido a 90° e fixado em suporte estéril. Anestesia geral orotraqueal. Monitorização contínua com oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial invasiva e capnografia. Membros inferiores expostos, com coxins estéreis sob os joelhos para leve flexão.

Preparação
Assepsia e antissepsia da região axilar direita, tronco (tórax e abdome) e regiões inguinais bilaterais com clorexidina alcoólica 2%. Campos estéreis posicionados, isolando o campo operatório axilar, abdominal e femoral.

Acesso Cirúrgico

• Axilar: Incisão longitudinal de 8 cm na região infraclavicular direita, ao longo do sulco deltopeitoral. Dissecção por planos, preservando nervos torácico longo, toracodorsal e plexo braquial. Exposição da artéria axilar (segmento proximal, antes da origem da artéria subescapular), isolada com fitas de silicone.
• Femoral: Incisões longitudinais bilaterais de 6 cm nas regiões inguinais, sobre as artérias femorais comuns (AFC). Dissecção por planos, preservando veias femorais e nervos femorais. Exposição das AFC, femorais (AF) e femorais profundas (AFP) bilaterais, isoladas com fitas de silicone.

Heparinização
Administrada heparina intravenosa (100 UI/kg, aproximadamente 7.000 UI) antes da clampagem arterial para prevenir trombose.

Construção do Enxerto

• Anastomose Proximal: Clampagem da artéria axilar direita com clamp vascular atraumático. Arteriotomia longitudinal de 1,5 cm na axilar com bisturi 11, estendida com tesoura de Potts. Prótese de PTFE (6 mm de diâmetro) anastomosada à axilar em configuração término-lateral, utilizando sutura contínua de prolene 5-0, garantindo alinhamento sem tensão.
• Túnel: Criado túnel subcutâneo da axila direita ao flanco direito, descendo lateralmente ao abdome até a região inguinal direita, com dissector rombo. Um segundo túnel subcutâneo criado da inguinal direita à inguinal esquerda, passando anterior ao púbis, para o ramo contralateral. Prótese de PTFE, (6 mm de diâmetro), passada pelos túneis, evitando torção ou compressão.
• Anastomose Distal Ipsilateral: Clampagem da AFC. Arteriotomia longitudinal de 1,5 cm na AFC. Extremidade distal da prótese anastomosado às AFC em configuração término-lateral, com sutura contínua de prolene 5-0. Antes do fechamento final, lavagem anterógrada e retrógrada com soro fisiológico heparinizado (5.000 UI/L) para remover coágulos.
• Anastomose prótese-prótese: Clampagem prótese em região femoral à direita. Incisão longitudinal da prótese de 1,5 cm com a lâmina 11. Ramo da prótese, PTFE (6 mm de diâmetro), anastomosados à prótese principal em configuração término-lateral, com sutura contínua de prolene 5-0. Antes do fechamento final, lavagem anterógrada e retrógrada com soro fisiológico heparinizado (5.000 UI/L) para remover coágulos.
• Anastomose Distal contralateral: Clampagem da AFC. Arteriotomia longitudinal de 1,5 cm na AFC. Ramo da prótese anastomosado às AFC em configuração término-lateral, com sutura contínua de prolene 5-0. Antes do fechamento final, lavagem anterógrada e retrógrada com soro fisiológico heparinizado (5.000 UI/L) para remover coágulos.

Avaliação Intraoperatória
Retirado clampes hemostáticos sequencial, iniciando pelas AFC, seguida pela axilar. Fluxo vigoroso na prótese confirmado por palpação e Doppler portátil. Pulsos femorais e distais (pedioso, tibial posterior) restaurados bilateralmente. Doppler intraoperatório confirmando perviedade do enxerto sem estenoses ou vazamentos.

Hemostasia
Revisão rigorosa da hemostasia nas anastomoses e lojas cirúrgicas com eletrocautério bipolar e compressão manual. Perda sanguínea estimada: 300 mL. Drenos de sucção (tipo Hemovac) posicionados nas lojas axilar e inguinais bilaterais.

Fechamento

• Axilar: Subcutâneo com poliglactina 3-0, pele com nylon 4-0 em pontos intradérmicos.
• Femoral: Subcutâneo com poliglactina 3-0, pele com nylon 4-0 em pontos intradérmicos.

Curativo
Aplicado curativo com gaze estéril, compressa absorvente e bandagem elástica nas incisões, sem compressão excessiva para preservar o fluxo no enxerto.

Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 200 minutos. Paciente extubada na sala cirúrgica, com pulsos femorais preservados e sem déficits neurológicos. Transferida à unidade de terapia intensiva (UTI) para monitorização por 48 horas, com ênfase em perfusionamento periférico, estabilidade hemodinâmica e função do membro superior direito (integridade do plexo braquial).

Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal, sob anestesia geral orotraqueal, complementada por bloqueio peridural lombar (bupivacaína 0,25%) para analgesia pós-operatória. Monitorização contínua com oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial invasiva e capnografia. Membro inferior direito exposto, com joelho em leve flexão, apoiado em coxim estéril.

Preparação
Assepsia e antissepsia do membro inferior direito, da região inguinal ao tornozelo, com clorexidina alcoólica 2%. Campos estéreis posicionados, isolando a região femoral, poplítea e trajeto da veia safena.

Dissecção da Veia Safena Magna ipsilateral
Incisão longitudinal na face medial da coxa direita, ao longo do trajeto da veia safena magna. Dissecção cuidadosa da veia, com ligadura de ramos colaterais usando algodão 4-0. Veia safena removida, inspecionada para integridade, e mantida em solução de soro fisiológico heparinizado (5.000 UI/L). Extremidades da veia marcadas para orientação (válvulas invertidas para fluxo anterógrado).

Acesso Cirúrgico

• Femoral: Incisão longitudinal de 6 cm na região inguinal direita, sobre a artéria femoral comum (AFC). Dissecção por planos, preservando veia femoral e nervo femoral. Exposição da AFC e artéria femoral (AF), isoladas com fitas de silicone.
• Poplítea: Incisão longitudinal de 8 cm na fossa poplítea direita, acima da prega do joelho (artéria poplítea supragenicular). Dissecção cuidadosa, preservando veia poplítea e nervo tibial. Exposição da artéria poplítea, isolada com fitas de silicone.

Heparinização
Administrada heparina intravenosa (5.000 UI) antes da clampagem arterial para prevenir trombose.

Construção do Enxerto

• Anastomose Proximal: Clampagem da AFC com clamps vasculares atraumáticos. Arteriotomia longitudinal de 1 cm na AFC com bisturi 11, estendida com tesoura de Potts. Veia safena (invertida) anastomosada à AFC em configuração término-lateral, utilizando sutura contínua de prolene 6-0, garantindo alinhamento sem tensão.
• Túnel: Criado túnel subcutâneo superficial ao longo da coxa, entre as incisões femoral e poplítea, utilizando dissector rombo. Veia safena passada pelo túnel, evitando torção ou compressão.
• Anastomose Distal: Clampagem da artéria poplítea supragenicular. Arteriotomia longitudinal de 1 cm. Veia safena anastomosada à poplítea em configuração término-lateral, com sutura contínua de prolene 6-0. Antes do fechamento final, lavagem anterógrada e retrógrada com soro heparinizado para remover coágulos.

Avaliação Intraoperatória
Retirado clampes hemostáticos sequencial, iniciando pela poplítea, seguida pela AFC. Fluxo vigoroso no enxerto confirmado por palpação e Doppler portátil. Pulsos distais (pedioso e tibial posterior) restaurados. Angiografia intraoperatória (se disponível) ou Doppler confirmando perviedade do enxerto sem estenoses.

Hemostasia
Revisão rigorosa da hemostasia nas anastomoses e incisões com eletrocautério bipolar e compressão manual. Perda sanguínea estimada: 250 mL.

Sutura
Fechamento por planos: tecido subcutâneo com poliglactina 3-0, pele com nylon 4-0 em pontos intradérmicos nas incisões femoral, poplítea e do acesso para a veia safena.

Curativo
Aplicado curativo com gaze estéril, compressa absorvente e bandagem elástica nas incisões, sem compressão excessiva para preservar o fluxo no enxerto.

Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 180 minutos. Paciente extubada na sala cirúrgica, com pulsos distais preservados e sem déficits neurológicos. Transferida à unidade de terapia intensiva (UTI) para monitorização por 24 horas, com ênfase em perfusionamento distal e estabilidade hemodinâmica.

Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal, com cabeça estendida e rodada à direita. Anestesia geral orotraqueal, sob monitorização (oximetria, ECG, pressão arterial invasiva, capnografia). Neuromonitorização com eletroencefalografia (EEG). Sem sinais e hipoxia ou hipotensão arterial durante indução anestésica.

Preparação
Assepsia com clorexidina alcoólica 2% na região cervical esquerda. Campos estéreis posicionados.

Acesso Cirúrgico
Incisão longitudinal oblíqua (10 cm) ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastoideo esquerdo. Dissecção por planos, preservando nervo hipoglosso e nervo laríngeo recorrente. Ligadura de ramo da veia facial com poliglactina 2-0.

Exposição Vascular
Exposição da artéria carótida comum (ACC), carótida interna (ACI) e carótida externa (ACE) esquerdas. Isolamento dos vasos com fitas de silicone/fita cardíaca.

Heparinização e Clampagem
Administrada heparina intravenosa (5.000 UI). Teste de clampagem sob EEG, com alterações isquêmicas, indicando necessidade de shunt. Clampagem sequencial da ACC, ACI e ACE. Shunt carotídeo (tipo Pruitt-Inahara) instalado, reestabelecendo fluxo na ACI e ACE. Tempo de clampagem inicial: 3 minutos.

Endarterectomia
Arteriotomia longitudinal da ACC à ACI esquerda. Identificada placa aterosclerótica estenosante. Remoção da placa por dissecção subadventicial com espátula de endarterectomia, garantindo endpoint liso. Realizado pontos de fixação no endotelio distal com uso de prolene 6.0. Placa enviada para anatomopatológico. Lavagem com soro fisiológico heparinizado.

Fechamento da Arteriotomia
Arteriotomia fechada com patch de pericárdio bovino, suturado com prolene 5-0 em pontos contínuos. Aliviado a pressão dos clampes hemostáticos por alguns segundos para lavagem retrógrada e anterógrada antes do fechamento final. Shunt removido após restauração do fluxo.

Hemostasia
Realizada com eletrocautério bipolar e compressão manual. Perda sanguínea estimada: 50 mL. Colocado dreno de sucção com pressão negativa, inserido na loja cirúrgica, por via de contra abertura, localizada na extremidade distal da incisão cervical e fixado com nylon 2.0.

Sutura
Fechamento por planos: platisma com poliglactina 3-0, pele com monocryl 4-0 (intradérmico).

Curativo
Curativo com gaze estéril e micropore, sem compressão cervical.

Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 130 minutos. Paciente extubada na sala cirúrgica, sem déficits neurológicos. Transferida à UTI para monitorização por 24 horas. Alta da UTI após estabilidade hemodinâmica e neurológica.

Pós-Operatório
Monitorização neurológica e hemodinâmica por 48 horas. Prescritos aspirina 100 mg/dia (indefinidamente) e clopidogrel 75 mg/dia (por 30 dias). Curativo mantido seco, com troca a cada 48 horas. Dreno retirado em 24-48 horas (débito <20 mL). Retorno ambulatorial em 7 dias para retirada de pontos e em 30 dias para acompanhamento. Orientada a relatar cefaleia intensa, déficits neurológicos, hematomas cervicais ou dispneia.

Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal e sob anestesia geral orotraqueal. Monitorização contínua com oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva e capnografia. Membro inferior direito elevado em coxim estéril, com joelho em leve flexão.

Preparação
Assepsia e antissepsia do membro inferior direito com clorexidina alcoólica 2%. Campos estéreis posicionados, isolando o membro inferior.

Acesso Cirúrgico
Marcada incisão em retalho longo posterior, com retalho anterior curto (1/3 do diâmetro da perna) e retalho posterior longo (2/3 do diâmetro), planejada 12-15 cm distal à tuberosidade tibial, com base na viabilidade tecidual e comprimento ideal para adaptação protética. Incisão cutânea realizada com bisturi, seguida de dissecção subcutânea, preservando tecido viável.

Dissecção e Ligadura Vascular
Identificados e dissecados os vasos tibiais anteriores e posteriores. Ligadura dupla das artérias tibiais com prolene 3-0, complementada por sutura transfixante. Veias tibiais ligadas com algodão 3-0. Ramos vasculares menores ligados com poliglactina 4-0. Hemostasia meticulosa com eletrocautério.

Seção Muscular e Óssea
Músculos do compartimento anterior (tibial anterior, extensores) e posterior (gastrocnêmio, sóleo) seccionados com eletrocautério ou lâmina fria, preservando o retalho posterior longo (gastrocnêmio) para cobertura do coto. Nervos tibial e fibular comum identificados, tracionados suavemente, seccionados proximalmente e ligados com algodão 4-0 para prevenir neuromas. Tíbia seccionada com serra oscilatória a 12 cm da tuberosidade tibial, com bisel anterior (45°) para evitar pressão protética. Fíbula seccionada 1 cm mais proximal para modelagem do coto. Bordas ósseas alisadas com raspa óssea.

Modelagem do Coto
Mioplastia realizada com ancoragem do gastrocnêmio à tíbia anterior através de perfurações ósseas, utilizando poliglactina 2-0, para estabilidade e mobilidade protética. Retalho posterior ajustado sobre a tíbia, garantindo cobertura sem tensão. Subcutâneo aproximado para reduzir espaço morto.

Hemostasia
Revisão final da hemostasia com eletrocautério e compressão manual. Perda sanguínea estimada: 200 mL. Colocado dreno de sucção (tipo Hemovac) na loja cirúrgica.

Sutura
Fechamento por planos: fáscia muscular com poliglactina 2-0, tecido subcutâneo com poliglactina 3-0, e pele com nylon 3-0 em pontos simples separados, garantindo coaptação sem tensão.

Curativo e Imobilização
Aplicado curativo com gaze estéril, compressa absorvente e bandagem elástica.

Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 80 minutos. Paciente extubada na sala cirúrgica, sem complicações imediatas. Transferida à unidade de cuidados intermediários para monitorização por 24 horas, com foco em controle de dor e estabilidade hemodinâmica.

Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal, sob anestesia geral orotraqueal. Monitorização contínua com oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial invasiva e capnografia. Membro inferior direito posicionado com leve flexão do joelho, apoiado em coxim estéril.

Preparação
Assepsia e antissepsia do membro inferior direito, da região inguinal ao pé, com clorexidina alcoólica 2%. Campos estéreis posicionados, isolando o membro inferior.

Acesso Cirúrgico
Marcada incisão em retalho equilateral, com retalhos anterior e posterior de comprimento igual (aproximadamente 12 cm), planejada 8 cm acima da articular do joelho, com base no comprimento do fêmur e viabilidade tecidual. Incisão cutânea realizada com bisturi, seguida de dissecção subcutânea, preservando tecido viável para cobertura do coto.

Dissecção e Ligadura Vascular
Identificados e dissecados os vasos femorais (artéria e veia) no canal adutor. Ligadura dupla da artéria femoral com prolene 2-0, complementada por sutura transfixante. Veia femoral ligada com prolene 2-0. Pequenos ramos vasculares ligados com algodão 3-0. Hemostasia rigorosa com eletrocautério.

Seção Muscular e Óssea
Músculos do compartimento anterior (quadríceps) e posterior (isquiotibiais) seccionados transversalmente com eletrocautério/bisturi, mantendo comprimento suficiente para cobertura do coto. Nervo ciático identificado, tracionado suavemente, seccionado proximalmente e permitido a retrair, com ligadura do coto neural com algodão 3-0 para prevenir neuroma. Fêmur seccionado com serra oscilatória a 12 cm do joelho, com bordas alisadas por lixa óssea para evitar pontas agudas.

Modelagem do Coto
Retalhos musculares do quadríceps fixados à extremidade distal do fêmur (mioplastia) com prolene 2-0, ancorados através de perfurações ósseas, para promover estabilidade e mobilidade protética futura. Retalhos cutâneos ajustados sem tensão, garantindo cobertura completa do coto.

Hemostasia
Revisão final da hemostasia com eletrocautério e compressão manual. Perda sanguínea estimada: 300 mL.

Sutura
Fechamento por planos: fáscia muscular com poliglactina 2-0, tecido subcutâneo com poliglactina 3-0, e pele com nylon 3-0 em pontos simples separados, garantindo boa coaptação sem tensão.

Curativo e Imobilização
Aplicado curativo com gaze estéril, e compressa absorvente.

Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 90 minutos. Paciente extubada na sala cirúrgica, sem complicações imediatas. Transferida à unidade de terapia intensiva (UTI) para monitorização por 24 horas, com foco em controle de dor e estabilidade hemodinâmica.

Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal, sob anestesia regional (bloqueio de tornozelo com bupivacaína 0,25%) e sedação leve (midazolam 2 mg IV). Monitorização com oximetria de pulso, eletrocardiograma e pressão arterial não invasiva. Pé direito elevado em coxim estéril, com joelho em leve flexão.

Preparação
Assepsia e antissepsia do pé direito e tornozelo com clorexidina alcoólica 2%. Campos estéreis posicionados, isolando o segundo dedo e o antepé direito. Garrote pneumático aplicado na coxa direita, inflado a 250 mmHg para controle de sangramento.

Acesso Cirúrgico
Marcada incisão elíptica ao redor da base do segundo dedo, na articulação metatarsofalângica (MTF), com retalhos dorsal e plantar de igual comprimento, planejada para preservar tecido viável e garantir fechamento sem tensão. Incisão cutânea realizada com bisturi 15, seguida de dissecção subcutânea, preservando tecidos adjacentes.

Dissecção e Ligadura Vascular
Identificados vasos digitais dorsais e plantares do segundo dedo. Artérias digitais ligadas com prolene 5-0. Veias digitais ligadas com prolene 5-0. Ramos vasculares menores coagulados com eletrocautério bipolar. Hemostasia cuidadosa para minimizar sangramento.

Seção Muscular e Óssea
Tendões flexores e extensores do segundo dedo seccionados proximalmente com bisturi. Articulação MTF desarticulada, com liberação dos ligamentos colaterais. Falange proximal seccionada na base, preservando a cabeça do segundo metatarso para manter a estabilidade do arco transverso do pé. Bordas ósseas alisadas com lixa óssea. Nervos digitais dorsais e plantares identificados, tracionados suavemente, seccionados proximalmente e ligados com prolene 5-0 para prevenir neuromas.

Modelagem do Coto
Retalhos dorsal e plantar ajustados para cobrir a cabeça metatarsal sem tensão. Tecido subcutâneo aproximado com poliglactina 5-0 para reduzir espaço morto. Pele moldada para fechamento estético e funcional, mantendo o alinhamento do antepé.

Hemostasia
Garrote liberado após seção óssea, seguido de revisão final da hemostasia com eletrocautério bipolar e compressão manual. Perda sanguínea estimada: 50 mL.

Sutura
Fechamento por planos: tecido subcutâneo com poliglactina 5-0, pele com nylon 5-0 em pontos simples separados, garantindo coaptação sem tensão.

Curativo e Imobilização
Aplicado curativo com gaze estéril, compressa absorvente e bandagem elástica. Pé imobilizado com tala de gesso posterior, mantendo o tornozelo em posição neutra (90°) para prevenir equinismo. Dedos adjacentes protegidos com espaçador macio.

Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 45 minutos. Paciente acordada, com analgesia adequada e sem complicações imediatas. Transferida à enfermaria para monitorização por 24 horas, com foco em controle de dor e avaliação do coto.

Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal, sob raquianestesia. Monitorização contínua com oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial invasiva. Pé direito elevado em coxim estéril, com joelho em leve flexão. Garrote pneumático aplicado na coxa direita, inflado a 300 mmHg para controle de sangramento.

Preparação
Assepsia e antissepsia do pé direito, tornozelo e perna até o joelho com clorexidina alcoólica 2%. Campos estéreis posicionados, isolando o pé e o tornozelo

Acesso Cirúrgico e Drenagem do Abscesso
Incisão longitudinal de 5 cm na face plantar do pé direito, na região medial do antepé, sobre o abscesso (identificado por tumefação, eritema e flutuação). Dissecção cuidadosa através da pele e tecido subcutâneo, liberando aproximadamente 60 mL de material purulento. Cavidade do abscesso explorada com pinça Kelly, drenada completamente e irrigada com 2 L de soro fisiológico estéril mais limpeza com Clorexidine degermante.

Fasciotomia Superficial e Profunda

Superficial: Incisões longitudinais adicionais de 3 cm na fáscia plantar medial e lateral, liberando os compartimentos superficial e médio do pé. Fáscia incisada com bisturi 15, aliviando a tensão tecidual e permitindo drenagem adicional de secreção.

Profunda: Acesso ao compartimento profundo do pé através da incisão plantar inicial, com dissecção cuidadosa até a fáscia interóssea. Incisão longitudinal na fáscia profunda, liberando os músculos intrínsecos (adutor do hálux, flexor curto do hálux), permitindo drenagem adicional de secreção.

Desbridamento de Tecidos Desvitalizados
Tecidos necróticos e desvitalizados na cavidade do abscesso e tecidos adjacentes removidos com bisturi e tesoura de Metzenbaum. Desbridamento até tecido sangrante e viável, preservando estruturas saudáveis (músculos, tendões e pele). Leito cirúrgico irrigado com 2 L de soro fisiológico estéril com gentamicina (80 mg/L) para controle infeccioso. Aproximadamente 15 g de tecido necrótico removido.

Hemostasia
Garrote liberado após desbridamento, seguido de revisão final da hemostasia com eletrocautério bipolar e compressão manual. Perda sanguínea estimada: 100 mL

Coletado material para cultura

Cultura de tecidos ao redor do abscesso para análise microbiológica.

Curativo
Aplicado curativo com gaze estéril e enfaixamento com atadura.

Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 75 minutos. Sem complicações imediatas. Transferida à unidade de cuidados intermediários para monitorização por 48 horas, com foco em controle de infecção, dor e perfusão do pé.