Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal, sob anestesia geral orotraqueal, complementada por cateter peridural torácico (bupivacaína 0,25%) para analgesia pós-operatória. Monitorização contínua com oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial invasiva, capnografia, e cateter urinário. Membros inferiores expostos, com coxins estéreis sob os joelhos para leve flexão.
Preparação
Assepsia e antissepsia do abdome (da linha xifoide ao púbis) e regiões inguinais bilaterais com clorexidina alcoólica 2%. Campos estéreis posicionados, isolando o campo operatório abdominal e femoral.
Acesso Cirúrgico
Abdominal: Incisão mediana da apófise xifoide ao púbis. Dissecção por planos, com abertura do peritônio via transperitoneal. Exposição da aorta infrarrenal, com dissecção cuidadosa até a bifurcação aórtica, preservando veia cava inferior, veias renais esquerdas e ureteres. Aneurisma aórtico infrarrenal (diâmetro máximo estimado em 6 cm por angiotomografia prévia) e aneurismas das artérias ilíacas comuns bilaterais (diâmetros de 3,5 cm à direita e 3,2 cm à esquerda) identificados. Artérias ilíacas externas e internas isoladas com fitas de silicone.
Femoral: Incisões longitudinais bilaterais de 6 cm nas regiões inguinais, sobre as artérias femorais comuns (AFC). Dissecção por planos, preservando veias femorais e nervos femorais. Exposição das AFC, femorais (AF) e femorais profundas (AFP) bilaterais, isoladas com fitas de silicone.
Heparinização
Administrada heparina intravenosa (100 UI/kg, aproximadamente 7.000 UI) antes da clampagem arterial para prevenir trombose. Tempo de coagulação ativado (ACT) mantido acima de 250 segundos.
Construção do Enxerto
Avaliação Intraoperatória
Retirado clampes hemostáticos sequencial, iniciando pelas AFC, seguida pela aorta, com controle pressórico para evitar picos hipertensivos. Fluxo vigoroso na prótese confirmado por palpação e Doppler portátil. Pulsos femorais e distais (pedioso, tibial posterior) restaurados bilateralmente. Angiografia intraoperatória (se disponível) ou Doppler confirmando perviedade do enxerto sem estenoses, vazamentos ou endoleaks. Aneurismas ilíacos excluídos da circulação pela prótese.
Hemostasia
Revisão rigorosa da hemostasia nas anastomoses, lojas pélvica e inguinais com eletrocautério bipolar, compressão manual e aplicação de hemostáticos tópicos (ex.: celulose absorvível) se necessário. Perda sanguínea estimada: 600 mL. Transfusão de 2 unidades de concentrado de hemácias realizada intraoperatória, conforme necessidade.
Fechamento
Curativo
Aplicado curativo com gaze estéril, compressa absorvente e bandagem elástica nas incisões, sem compressão excessiva para preservar o fluxo no enxerto.
Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 270 minutos. Paciente extubada na sala cirúrgica, com pulsos femorais preservados e sem déficits neurológicos. Transferida à unidade de terapia intensiva (UTI) para monitorização por 48 horas, com ênfase em perfusionamento periférico, estabilidade hemodinâmica e controle pressórico (PA sistólica 120-140 mmHg).
-Paciente em decúbito dorsal horizontal, sob anestesia geral orotraqueal, complementada por cateter peridural torácico (bupivacaína 0,25%) para analgesia pós-operatória.
-Monitorização contínua com oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial invasiva, capnografia, e cateter urinário.
-Membros inferiores expostos, com coxins estéreis sob os joelhos para leve flexão.
-Assepsia e antissepsia do abdome (da linha xifoide ao púbis) e regiões inguinais bilaterais com clorexidina alcoólica 2%.
-Campos estéreis posicionados, isolando o campo operatório abdominal e femoral.
-Incisão mediana da apófise xifoide ao púbis. Dissecção por planos, com abertura do peritônio via transperitoneal.
-Exposição da aorta infrarrenal, com dissecção cuidadosa até a bifurcação aórtica, preservando veia cava inferior, veias renais esquerdas e ureteres.
-Aneurisma aórtico infrarrenal (diâmetro máximo estimado em 6 cm por angiotomografia prévia) e aneurismas das artérias ilíacas comuns bilaterais (diâmetros de 3,5 cm à direita e 3,2 cm à esquerda) identificados.
-Artérias ilíacas externas e internas isoladas com fitas de silicone.
-Incisões longitudinais bilaterais de 6 cm nas regiões inguinais, sobre as artérias femorais comuns (AFC). Dissecção por planos, preservando veias femorais e nervos femorais. Exposição das AFC, femorais (AF) e femorais profundas (AFP) bilaterais, isoladas com fitas de silicone.
-Administrada heparina intravenosa (100 UI/kg, aproximadamente 7.000 UI) antes do clampeamento arterial para prevenir trombose. Tempo de coagulação ativado (ACT) mantido acima de 250 segundos.
-Clampeamento da aorta infrarrenal com clamp vascular atraumático, imediatamente abaixo das artérias renais, e clampeamento das artérias ilíacas externas e internas bilaterais. Aorta aberta longitudinalmente com bisturi, com ressecção parcial da parede aneurismática para acesso. Trombo mural removido da luz aórtica. Realizado ligadura, com prolene 3.0, de ramos lombares com presença de sangramento retrógrado.
-Prótese de Dacron bifurcada (18x9 mm) anastomosada à aorta infrarrenal em configuração término-terminal, utilizando sutura contínua de prolene 3-0. A parede remanescente do aneurisma suturada sobre a prótese com poliglactina 3-0 para proteção.
-Criados túneis retroperitoneais bilaterais, da pelve às regiões inguinais, com dissector rombo, garantindo trajeto livre de torção ou compressão. Ramos da prótese de Dacron passados pelos túneis até as AFC bilaterais.
-Clampeamento das AFC bilaterais. Arteriotomias longitudinais de 1,5 cm nas AFC. Ramos da prótese anastomosados às AFC em configuração término-lateral, com sutura contínua de prolene 5-0. Antes do fechamento final, lavagem anterógrada e retrógrada com soro fisiológico heparinizado (5.000 UI/L) para remover coágulos.
-Retirado clampes hemostáticos sequencial, iniciando pelas AFC, seguida pela aorta, com controle pressórico para evitar picos hipertensivos. Fluxo vigoroso na prótese confirmado por palpação e Doppler portátil. Pulsos femorais e distais (pedioso, tibial posterior) restaurados bilateralmente.
-Angiografia intraoperatória (se disponível) ou Doppler confirmando perviedade do enxerto sem estenoses, vazamentos ou endoleaks. Aneurismas ilíacos excluídos da circulação pela prótese.
-Revisão rigorosa da hemostasia nas anastomoses, lojas pélvica e inguinais com eletrocautério, compressão manual e aplicação de hemostáticos tópicos (ex.: celulose absorvível) se necessário.
-Perda sanguínea estimada: 600 mL. Transfusão de 2 unidades de concentrado de hemácias realizada intraoperatória, conforme necessidade.
-Peritônio fechado com sutura contínua de poliglactina 2-0. Fáscia anterior com sutura contínua de prolene 1-0.
Subcutâneo com poliglactina 3-0, pele com nylon 4-0 em pontos intradérmicos.
-Aplicado curativo com gaze estéril, compressa absorvente e bandagem elástica nas incisões, sem compressão excessiva para preservar o fluxo no enxerto.
-Procedimento sem intercorrências, com duração de 270 minutos.
-Paciente extubada na sala cirúrgica, com pulsos femorais preservados e sem déficits neurológicos.
-Transferida à unidade de terapia intensiva (UTI) para monitorização por 48 horas, com ênfase em perfusionamento periférico, estabilidade hemodinâmica e controle pressórico (PA sistólica 120-140 mmHg).
