Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal horizontal, com braço direito abduzido a 90° e fixado em suporte estéril.
Anestesia geral orotraqueal, preferida devido à extensão do procedimento e necessidade de dissecção ampla, com monitorização contínua (oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva no braço contralateral).
ou
Alternativamente, bloqueio supraclavicular com bupivacaína 0,25% pode ser usado em pacientes selecionados.
Membro superior direito exposto, com cotovelo em leve flexão.
Fístula Arteriovenosa Braquiobasílica Direita com Superficialização
Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal horizontal, com braço direito abduzido a 90° e fixado em suporte estéril. Anestesia geral orotraqueal, preferida devido à extensão do procedimento, com monitorização contínua (oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva no braço contralateral). Bloqueio supraclavicular com bupivacaína 0,25% considerado em pacientes selecionados. Membro superior direito exposto, com cotovelo em leve flexão.
Preparação
Assepsia e antissepsia do braço e antebraço direitos, da axila ao punho, com clorexidina alcoólica 2%. Campos estéreis posicionados, isolando a face medial do braço. Mapeamento venoso pré-operatório com Doppler confirmando veia basílica >3 mm e artéria braquial >2 mm.
Acesso Cirúrgico
Construção da Fístula
Avaliação Intraoperatória
Ausência de sangramento na anastomose ou no túnel. Pulsos radiais e ulnares preservados, indicando ausência de isquemia. Veia basílica distendida, acessível para punção futura (profundidade <10 mm).
Hemostasia
Revisão rigorosa da hemostasia nas incisões e ao longo do trajeto da veia com eletrocautério bipolar e compressão manual. Perda sanguínea estimada: 5 mL.
Sutura
Fechamento por planos: tecido subcutâneo com poliglactina 4-0, pele com nylon 4-0 em pontos intradérmicos nas incisões da anastomose e superficialização, garantindo cicatriz estética.
Curativo
Aplicado curativo com gaze estéril e bandagem sem compressão sobre a fístula para preservar o fluxo.
Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 120 minutos. Paciente extubada, com frêmito preservado na fístula e sem déficits neurológicos ou isquêmicos no membro. Transferida à enfermaria para monitorização por 24 horas, com alta hospitalar após avaliação do coto e dreno (se colocado).
-Anestesia geral orotraqueal, preferida devido à extensão do procedimento e necessidade de dissecção ampla, com monitorização contínua (oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva no braço contralateral).
ou
-Bloqueio supraclavicular com bupivacaína 0,25%.
-Paciente em decúbito dorsal horizontal, com braço direito abduzido a 90° e fixado em suporte estéril.-Membro superior direito exposto, com cotovelo em leve flexão.
-Monitorização contínua (oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva no braço contralateral).
-Bloqueio supraclavicular com bupivacaína 0,25% considerado em pacientes selecionados. Membro superior direito exposto, com cotovelo em leve flexão.
-Assepsia e antissepsia do braço e antebraço direitos, da axila ao punho, com clorexidina alcoólica 2%. Campos estéreis posicionados, isolando a face medial do braço.
-Mapeamento venoso pré-operatório com Doppler confirmando veia basílica >3 mm e artéria braquial >2 mm.
-Incisão longitudinal de 6 cm na face medial do braço direito, imediatamente proximal à fossa cubital, sobre a projeção da artéria braquial e veia basílica. Dissecção cuidadosa por planos, preservando o nervo mediano, nervo cutâneo medial do antebraço e ramos venosos colaterais.
-Artéria braquial e veia basílica isoladas com fitas de silicone, dissecadas por 5 cm para mobilidade adequada.
-Incisão longitudinal de 10 cm ao longo da face medial do braço, da fossa cubital à axila, para dissecção completa da veia basílica. Veia mobilizada ao longo de seu trajeto, com ligadura de ramos colaterais usando poliglactina 6-0 para facilitar transposição.
-Veia basílica mobilizada e seccionada obliquamente para criar uma extremidade biselada. Veia dilatada suavemente com soro fisiológico estéril para reduzir espasmo. Artéria braquial inspecionada, confirmando fluxo adequado.
-Após seção da veia basílica, irrigada solução heparinizada local (1.000 UI em 10 mL de soro fisiológico) na veia basílica para prevenir trombose durante a manipulação.
-Clampeamento suave da artéria braquial com microclamps vasculares atraumáticos. Arteriotomia longitudinal de 6 mm com bisturi 11, estendida com microtesoura.
-Anastomose término-lateral realizada entre a veia basílica e a artéria braquial, utilizando sutura contínua de prolene 6-0 com técnica de dois fios para minimizar estenose.
-Após liberação dos clamps, verificado frêmito palpável na veia basílica.
-Veia basílica completamente mobilizada até a axila, liberada de aderências fasciais. Túnel subcutâneo superficial criado na face anteromedial do braço com dissector rombo, reposicionando a veia a 5-10 mm da superfície da pele. Veia fixada ao tecido subcutâneo com pontos de poliglactina 5-0 para evitar rotação ou colapso, garantindo ausência de torção.
-Ausência de sangramento na anastomose ou no túnel.
-Pulsos radiais e ulnares preservados, indicando ausência de isquemia.
-Veia basílica distendida, acessível para punção futura (profundidade <10 mm).
-Revisão rigorosa da hemostasia nas incisões e ao longo do trajeto da veia com eletrocautério bipolar e compressão manual.
-Perda sanguínea estimada: 5 mL.
-Fechamento por planos: tecido subcutâneo com poliglactina 4-0, pele com nylon 4-0 em pontos intradérmicos nas incisões da anastomose e superficialização, garantindo cicatriz estética.
-Aplicado curativo com gaze estéril e bandagem sem compressão sobre a fístula para preservar o fluxo.
-Procedimento sem intercorrências, com duração de 120 minutos. Paciente extubada, com frêmito preservado na fístula e sem déficits neurológicos ou isquêmicos no membro. Transferida à enfermaria para monitorização por 24 horas, com alta hospitalar após avaliação do coto e dreno (se colocado).
