Anestesia e Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal, com leve posição de Trendelenburg. Monitorização contínua com oximetria de pulso, eletrocardiograma e pressão arterial não invasiva. Cabeça levemente rotacionada para o lado oposto ao acesso. Braços ao longo do corpo.
Preparação
Assepsia e antissepsia rigorosa da região cervical anterior bilateral, torácica superior e ombro ipsilateral com clorexidina alcoólica 2%. Campo cirúrgico amplo com campos estéreis grandes, isolamento do campo operatório. Ultrassom e fluoroscopia preparados e esterilizados para uso intraoperatório.
Acesso Cirúrgico e Punção Venosa
Anestesia local com lidocaína 1% (sem epinefrina) topografia de veia jugular interna à direita. Punção percutânea da veia jugular interna direita sob guia ultrassonográfico em tempo real. Técnica de Seldinger: agulha introdutora, retorno venoso livre, introdução de fio-guia J, confirmação fluoroscópica do trajeto do fio até veia cava superior/átrio direito.
Dilatação e Confecção do Túnel Subcutâneo
Anestesia local adicional na região torácica anterior (4–6 cm abaixo da clavícula ou 2º–3º espaço intercostal direito). Confecção de túnel subcutâneo com tunneler, do orifício de saída cutâneo torácico até o orifício venoso cervical, posicionando o cuff a aproximadamente 2–4 cm da saída cutânea.Pequena incisão cutânea (~0,5–1 cm) no ponto de punção cervical. Dilatação progressiva do trajeto com dilatadores seriados (até 14–16 Fr). Introdução do peel-away sheath sobre o fio-guia, com avanço controlado sob fluoroscopia.
Introdução e Posicionamento do Cateter
Cateter tunelizado duplo lúmen (14–15 Fr) preparado: irrigação e preenchimento dos lúmens com solução salina heparinizada. Passagem do cateter pelo túnel subcutâneo (da saída torácica em direção ao acesso venoso). Introdução da ponta através do peel-away sheath até a junção cavoatrial ou terço médio-inferior da veia cava superior/átrio direito superior (confirmado por fluoroscopia em projeções AP e oblíquas). Retirada cuidadosa do peel-away sheath e fio-guia, mantendo controle do cateter.
Verificação Funcional, Hemostasia e Fixação
Teste funcional imediato: aspiração e infusão livre em ambos os lúmens, sem resistência ou refluxo inadequado. Revisão minuciosa de hemostasia nos orifícios cutâneos e trajeto do túnel. Perda sanguínea estimada: mínima (<50 mL). Fixação do cateter à pele com sutura não absorvível (Nylon 3-0) próxima à saída cutânea.
Curativo
Sutura dos orifícios cutâneos com pontos simples (Nylon 3-0). Curativo oclusivo estéril. Raio-X de tórax pós-procedimento para confirmação final da posição da ponta e exclusão de pneumotórax/hemotórax.
Desfecho
Procedimento sem intercorrências, com duração de 30–60 minutos. Sem complicações imediatas. Paciente encaminhado para recuperação com monitorização inicial de sinais vitais, sangramento no sítio e função do cateter. Orientações para cuidados do sítio de saída, profilaxia de infecção e anticoagulação do cateter entre sessões. Seguimento ambulatorial para avaliação de patência e sinais de infecção.
Paciente em decúbito dorsal, com leve posição de Trendelenburg. Monitorização contínua com oximetria de pulso, eletrocardiograma e pressão arterial não invasiva. Cabeça levemente rotacionada para o lado oposto ao acesso. Braços ao longo do corpo.
Assepsia e antissepsia rigorosa da região cervical anterior bilateral, torácica superior e ombro ipsilateral com clorexidina alcoólica 2%. Campo cirúrgico amplo com campos estéreis grandes, isolamento do campo operatório. Ultrassom e fluoroscopia preparados e esterilizados para uso intraoperatório.
Anestesia local com lidocaína 1% (sem epinefrina) topografia de veia jugular interna à direita. Punção percutânea da veia jugular interna direita sob guia ultrassonográfico em tempo real. Técnica de Seldinger: agulha introdutora, retorno venoso livre, introdução de fio-guia J, confirmação fluoroscópica do trajeto do fio até veia cava superior/átrio direito.
Anestesia local adicional na região torácica anterior (4–6 cm abaixo da clavícula ou 2º–3º espaço intercostal direito). Confecção de túnel subcutâneo com tunneler, do orifício de saída cutâneo torácico até o orifício venoso cervical, posicionando o cuff a aproximadamente 2–4 cm da saída cutânea.Pequena incisão cutânea (~0,5–1 cm) no ponto de punção cervical. Dilatação progressiva do trajeto com dilatadores seriados (até 14–16 Fr). Introdução do peel-away sheath sobre o fio-guia, com avanço controlado sob fluoroscopia.
Cateter tunelizado duplo lúmen (14–15 Fr) preparado: irrigação e preenchimento dos lúmens com solução salina heparinizada. Passagem do cateter pelo túnel subcutâneo (da saída torácica em direção ao acesso venoso). Introdução da ponta através do peel-away sheath até a junção cavoatrial ou terço médio-inferior da veia cava superior/átrio direito superior (confirmado por fluoroscopia em projeções AP e oblíquas). Retirada cuidadosa do peel-away sheath e fio-guia, mantendo controle do cateter.
Teste funcional imediato: aspiração e infusão livre em ambos os lúmens, sem resistência ou refluxo inadequado. Revisão minuciosa de hemostasia nos orifícios cutâneos e trajeto do túnel. Perda sanguínea estimada: mínima (<50 mL). Fixação do cateter à pele com sutura não absorvível (Nylon 3-0) próxima à saída cutânea.
Sutura dos orifícios cutâneos com pontos simples (Nylon 3-0). Curativo oclusivo estéril. Raio-X de tórax pós-procedimento para confirmação final da posição da ponta e exclusão de pneumotórax/hemotórax.
Procedimento sem intercorrências, com duração de 30–60 minutos. Sem complicações imediatas. Paciente encaminhado para recuperação com monitorização inicial de sinais vitais, sangramento no sítio e função do cateter. Orientações para cuidados do sítio de saída, profilaxia de infecção e anticoagulação do cateter entre sessões. Seguimento ambulatorial para avaliação de patência e sinais de infecção.
