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Queixa principal (DAP)
Procedente de Hospital das Clínicas de Marília Santa Casa de Marília Assis Ourinhos encaminhada através da CROSS a pedido do(a) Dr.(a) Amanda Amara
Paciente comparece para arteriografia angioplastia de membro inferiores, principalmente membro inferior à direita esquerda devido a doença arterial periférica crônica com isquemia crítica e necessidade de revascularização.
Paciente com presença de lesão isquêmica e dor em repouso em 1º dedo do pé à direita esquerda há mais de 60 dias, sem melhora da lesão e com presença de dores de forte intensidade. Ultrassom Doppler com presença de estenoses e oclusões arteriais.
No momento paciente sem mais queixas.
Exames séricos (hemograma, plaquetas, sódio, potássio, ureia, creatinina, tap, ttpa, glicemia) avaliados e dentro da normalidade.
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Queixa principal (PERMCATH)
Procedente da Santa Casa de Marília a pedido do(a) Dr.(a) Fátima, Pavaneti, Luiz Fernando, Vitor
Paciente comparece para realização de retirada de permicath devido a obstrução infecção.
Paciente comparece para realização de inserção de permicath devido insuficiência renal crônica e necessidade de hemodiálise.
Paciente sem queixas no momento.
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Queixa principal (ANGIOPLASTIA FÍSTULA ARTÉRIO VENOSA)
Procedente da Santa Casa de Marília a pedido do(a) Dr.(a) Fátima, Pavaneti, Luiz Fernando, Vitor
Paciente comparece para realização de flebografaia de membro superior à direita esquerda devido a alteração de fluxo em fístula artério venosa para hemodiálise.
Paciente com presença de edema importante de membro associado a presença de desenvolvimento de circulação venosa colateral.
Paciente sem queixas no momento.
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Antecedentes
Hipertensão arterial sistêmica
Diabetes Mellitus com neuropatia diabética
Infarto agudo do miocárdio
Acidente vascular encefálico
Doença arterial periférica
Estenose de carótidas assintomática
Antecedente de amputação de 1º pododáctilo de membro inferior à direita esquerda bilateral
Varizes
Obesidade
Tabagismo
Angioplastia de membro inferior à direita à esquerda bilateral
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Alergias:
nega
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Uso:
Ácido acetilsalicílico
Anlodipino
Atorvastatina
Bisoprolol
Carvedilol
Cilostazol
Clopidogrel
Dapagliflozina
Empagliflozina
Gliclazida
Glibenclamida
Hidroclorotiazida
Insulina glargina
Liraglutida
Losartana
Metformina
Metoprolol
Pentoxifilina
Pioglitazona
Rivaroxabana
Rosuvastatina
Semaglutida
Sitagliptina
Ticagrelor
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EXAME FÍSICO
BEG anictérico, acianótico, corado, hidratado, eupneico, Glasgow 15 e sem déficits neurológicos sensitivos ou motores.
ST: Murmúrio vesicular presente e normal, e sem ruídos adventícios. Bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas, 2 tempos e sem sopros
SA: indolor e sem VCM
MEMBRO SUPERIOR À DIREITA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Edema: não.
MEMBRO SUPERIOR À ESQUERDA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Edema: não.
MEMBRO INFERIOR À DIREITA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Varizes: C3. Edema: não.
MEMBRO INFERIOR À ESQUERDA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Varizes: C3. Edema: não.
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EVOLUÇÃO DE PÓS-OPERATÓRIO
Pós operatório de retirada de permcath e inserção de novo permcath.
Realizado cavografia
Procedimento em intercorrências.
Paciente sem queixas.
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Pós-operatório de angioplastia intraluminal de veia cava superior e vasos da extremidade com sem stent.
Procedimento em intercorrências.
Paciente sem queixas.
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Pós operatório de angioplastia intraluminal de artérias ilíaca comum, ilíaca interna, ilíaca externa, femoral comum, femoral profunda, femoral, poplítea, tibial anterior, tibial posterior e fibular à direita à esquerda.
Realizado arteriografia de aorta e artérias ilíacas e de membro inferior à direita esquerda.
Procedimento em intercorrências.
Paciente sem queixas.
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Pós operatório de confecção de fístula artério venosa (bráquicefálica/radicefálica) para hemodiálise devido a insuficiência renal crônica.
Procedimento sem intercorrências
Paciente sem queixas.
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EVOLUÇÃO DE INTERNADO
Paciente sem queixas.
Paciente evoluiu bem e sem intercorrências no período.
Controles de sinais vitais e hábitos fisiológicos dentro da normalidade.
Presença de curativo dentro da normalidade.
EXAME FÍSICO
BEG anictérico, acianótico, corado, hidratado, eupneico, Glasgow 15 e sem déficits neurológicos sensitivos ou motores.
ST: Murmúrio vesicular presente e normal, e sem ruídos adventícios. Bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas, 2 tempos e sem sopros
SA: indolor e sem VCM
MEMBRO SUPERIOR À DIREITA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Edema: não.
MEMBRO SUPERIOR À ESQUERDA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Edema: não.
MEMBRO INFERIOR À DIREITA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Varizes: C3. Edema: não.
MEMBRO INFERIOR À ESQUERDA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Varizes: C3. Edema: não.
Ferida evoluindo com melhora em relação ao dia de ontem, sem sinais de secreção, hiperemia e calor local.
Ferida evoluindo com melhora em relação ao dia de ontem, mas ainda com sinais discretos de secreção em leito da ferida, mas sem hiperemia e calor local.
Presença de curativo dentro da normalidade em região inguinal à direita esquerda devido a punção arterial.
Presença de curativo dentro da normalidade em região anterior de tórax à direita esquerda devido a retirada de permcath.
Presença de curativo dentro da normalidade em região anterior de tórax à direita esquerda devido a insercção de permcath.
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NOVAS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
Não
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CONDUTA:
Mantenho paciente internado devido ao quadro clínico importante.
Manter repouso relativo no leito.
Mantido o uso de antibiótico.
Curativo 2 vezes ao dia.
Solicito exames de rotina adequados para o tratamento.
Cabeceira em posição de Trendelembrug.
Monitorização de sinais vitais a cada 6 horas.
Controle de diurese.
Não realizar qualquer atividade física de força ou repetição com o membro superior inferior à esquerda direita por 30 dias.
Qualquer intercorrência entrar em contato com médico responsável.
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CIRURGIA:
Paciente em programação para tratamento cirúrgico de amputação desbridamento fasciotomia de pé de membro inferior à direita esquerdo devido a pé diabético infectado e não isquêmico
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PREPARO PARA CIRURGIA:
Prescrevo jejum à partir da meia noite.
Exames pré-operatórios adequados para o tratamento.
Prescrevo soro de manutenção.
Suspendo o uso de anticoagulantes.
Envio aviso para o centro cirúrgico.
Deixo reserva de sague.
Converso com paciente e familiares. Solicito que paciente comunique os familiares para que compareçam para esclarecimentos mas o paciente se recusa
Paciente sem duvidas ou oposições no momento.
Paciente com termo de amputação assinado e de acordo com o tratamento proposto.
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Alta para enfermaria domicílio.
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EXAME FÍSICO PÓS-OPERATÓRIO
BEG anictérico, acianótico, corado, hidratado, eupneico, Glasgow 15 e sem déficits neurológicos sensitivos ou motores.
ST: Murmúrio vesicular presente e normal, e sem ruídos adventícios. Bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas, 2 tempos e sem sopros
SA: indolor e sem VCM
MEMBRO SUPERIOR À DIREITA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Edema: não.
MEMBRO SUPERIOR À ESQUERDA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Edema: não.
MEMBRO INFERIOR À DIREITA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Varizes: C3. Edema: não.
MEMBRO INFERIOR À ESQUERDA: perfusão ok, sem gradiente térmico, pulsos: todos os pulsos presentes e normais. Varizes: C3. Edema: não.
Presença de curativo dentro da normalidade em região anterior de tórax à direita esquerda devido a retirada de permcath.
Presença de curativo dentro da normalidade em região anterior de tórax à direita esquerda devido a insercção de permcath.
Presença de curativo dentro da normalidade em região inguinal à direita esquerda devido a punção arterial.
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Conduta:
Alta para enfermaria domicílio.
Manter repouso relativo no leito.
Cabeceira em posição de Trendelembrug.
Monitorização de sinais vitais a cada 6 horas.
Controle de diurese.
Nao realizar qualaquer atividade física de força ou repetição com o membro superior inferior à esquerda direita por 30 dias.
Qualquer intercorrência entrar em contato com médico responsável.
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Paracetamol 500mg----------------------------1 caixa.
Tome 1 comprimido de 6 em 6 horas, se dor.
Cefalexina 500mg _______________________7 cps
Tome 1 comprimido via oral 1 vez ao dia por 7 dias. Se estiver em hemodiálise, tomar após as sessões.
USO LOCAL PARA CURATIVOS
Gazes - 5 unidades
Ataduras de 20cm de largura - 5 unidades
Micropore 25mmde largura 1 unidade.
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ORIENTAÇÕES
Retorno dia 10/03/2026
Hora: 16:30 hs
Retirada de pontos
Local: Consultório
Dia 10/03/2026
Horário: 16:30 hs
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CURATIVOS
Realizar curativo 2 vezes ao dia até a retirada dos pontos. Limpar a ferida com água e sabonete. Manter a ferida fechada com gaze e atadura.
Qualquer intercorrência procurar um Pronto Socorro.
Não realizar força ou exercício de repetição com o membro superior por 30 dias.
